SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………………………………………………………………………………………

NIK : …………………………………………………………………………………………………………………………

Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin` : …………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : Jl…………………………………………………………………………………………………………………………

RT………………………………………………………………………………………………………………………

Desa……………………………………………………………………………………………………………………

Kec. Basarang Kab. Kapuas

Provinsi Kalimantan Tengah

Pekerjaan saat ini : …………………………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa benar saya bukan sebagai anggota Partai Politik.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan paksaan serta
apabila ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan berlaku.

Basarang, 2023

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(……………………………………..)