SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………..

Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………..………………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya memang tidak memiliki Akta Perkawinan atau
Buku Nikah yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang dan oleh karenanya maka
saya tidak keberatan jika di kartu keluarga saya tercantum status perkawinan saya yaitu :
Kawin Tidak Tercatat.
Tercatat

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses
secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang
diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Pematangsiantar,

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000

(…………………………………………)