SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK/KERJA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat Praktik/Kerja

sebagai…………………..…………………… pada fasyankes sebagai berikut:

1…………………………………………
Alamat……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

2…………………………………………
Alamat……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………...

3…………………………………………
Alamat……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blambangan Umpu, 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.10.000

(…………………..…………………………)