Kredensial Medis

Way Kanan, 17 Mei 2021
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 berkas fotocoy STR,fotocopy Ijasah
Kepada Yth :
Direktur RSUD Zainal Abidin Pagaralam

di -
Tempat
Dengan Hormat ;
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis sebagai Staf Medis di RSUD Zainal Abidin Pagaralam.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan pertimbangannya, kami
ucapkan terima kasih.
Pemohon
dr. Putu Vidya Radha Sulatra

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN
UPT RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
Terakreditasi KARS 2018 – 2020
Jl. Raya Lintas Sumatera,Negeri Baru Kec. Umpu Semenguk
UMPU SEMENGUK 34764
e-mail : rsduwaykanan@gmail.com
Nomor : 800/ /V.06 – WK /I/2021 Kepada Yth.
Lampiran :- Ketua Komite Medik
Perihal : Penugasan Kredensialing Calon Staff Medis di -
RSUD Zainal Abidin Pagaralam
Sehubungan dengan diterimanya surat permohonan penugasan klinik dari Dokter Internsip pada
tanggal 17 Mei 2021 maka dengan ini di perintahkan kepada Komite Medik untuk melakukan
Kredensialing terhadap dokter tersebut.
Atas perhatian bapak/ibu saya ucapkan terima kasih.

Kabupaten Way Kanan
Direktur
dr. Burhanuddin,Sp.B
NIP. 19710326 200212 1 003
UMPU SEMENGUK 34764
Nomor : 800/ /V.06 – WK /I/2021 Kepada Yth
Lampiran :- Ketua Sub Kredensial
Perihal : Penugasan Kredensialing Calon Staff Medis di -
Sehubungan dengan diterimanya surat permohonan penugasan klinik dari Dokter Internsip pada
tanggal 17 Mei 2021 maka dengan ini di perintahkan kepada Sub Kredensial untuk melakukan
Kredensialing terhadap dokter tersebut.

Kabupaten Way Kanan
Ketua Komite Medik
dr. Febri Jaya Gunawan, Sp.An

NIP. 19850224 201411 1 001
Jl. Raya Lintas Sumatera, Negeri BaruKec.Umpu Semenguk
UMPU SEMENGUK 34764
Nomor : 800 / /V.06-WK/2021 Kepada Yth.
Lampiran :- Bapak/Ibu .............................
Perihal : Undangan di Tempat
Sehubungan dengan akan di lakukan proses kredensialing terhadap Dokter Internsip
RSUD Zainal Abidin Pagaralam, kami meminta kehadiran seluruh Bapak/Ibu yang
Akan di laksanakan pada :
Hari / Tanggal : Selasa, 18 Mei 2021
Waktu : 13.00 s.d selesai
Tempat : Ruang Rapat Komite Medik
Acara : Kredensialing Staf Medis
Demikian atas kehadiran bapak/ibu, kami ucapkan terima kasih.
RSUD Zainal Abidin Pagaram

Kabupaten Way Kanan
Ketua Sub. Kredensilaing
dr. Mukhlis Dermawan,Sp.OG

NIP. 19801122 200804 1 003
Tembusan :
a. Direktur RSUD Zainal Abidin Pagaralam
b. Ketua Komite Medik RSUD Zainal Abidin Pagaralam
Catatan :
Harap hadir tepat waktu
DAFTAR HADIR KREDENSIALING DOKTER INTERNSIP
RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM KABUPATEN WAY KANAN
Tanggal...................................
NO NAMA TANDA TANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER UMUM
NAMA LENGKAP ( termasuk gelar ) : dr. Putu Vidya Radha Sulatra
DI AJUKAN UNTUK :
Proses Rekrutmen dan Kredensial
Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON :
1. Pemohon harus mengisi BAGIAN I ( clinical Privilege ) pada kolom DIMINTAKAN
dengan mengisi kode provider sebagaimana dijelaskan di bawah ini.
2. Dokter Pemohon hanya mengisi BAGIAN I kemudian melengkapi kolom KOMENTAR
dan menanda tangani kolom akhir BAGIAN I.
3. Setiap Kewenangan Klinis yang dimintakan harus disertai bukti – bukti sah misalnya
fotokopi sertifikat kompetensi atau sertifikat kursus/pelatihan sesuai kewenangan
klinis yang diminta.
KETUA KSM :
1. Ketua KSM hanya mengisi BAGIAN II (REKOMENDASI KSM )
2. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas kewenangan klinis yang dimintakan oleh
Dokter Pemohon dengan menandai TICK (√) apabila DISETUJUI atau tanda CROSS
(X) apabila TIDAK DISETUHUI.
3. Memberikan komentar dan menanda tangani akhir BAGIAN II.
SUPERVISOR :
1. Supervisor mengkaji daftar Kewenangan Klinis yang diajukan dan masing – masing
kewenangan klinis di beri kode pada kolom DISETUJUI sesuai kode supervisor pada
BAGIAN I.
2. Hasil pengkajian supervisor ini berlaku sebagai rekomendasi kewenangan klinis
dokter pemohon.
3. Memberikan komentar dan menanda tangani kolom akhir dari BAGIAN III.
Kode Provider / Dokter Pemohon Kode Supervisor

1. Komepetensi Penuh 1. Disetujui sebagai Kompetensi Penuh
2. Kompetensi dengan supervisi 2. Diperlukan Supervisi
3. Tidak dimintakan 3. Tidak disetujui karena kurang fasilitas
4. Tidak disetujuin karena kurang keahlian
5. Tidak diseujui karena pertimbangan lain
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE )
NO RKK 1 2 3 4 5
1. Typhoid fever
2. Gastritis
3. Essential hypertension
4. Secondary hypertension
5. Pulmonary hypertension
6. Infeksi saluran napas atas
7. Gastro enteritis
8. Asma ringan
9. Infeksi saluran kencing ringan
10. Pharingitis
11. Rhinitis
12. Tonsilitis
13. Food alergi
14. Acut bronchitis
15. Malaria
16. Dysentry bacilli
17. Cholera
18. Pertusis
19. Influenza
20. Morbili
21. Mumps
22. Tindakan resusitasi jantung – paru
23. Penanganan sesak napas ringan sampai berat (tanpa

ventilator )
24. Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung
25. Penanganan pasien dengan syok
26. Menjahit luka ringan sampai sedang
27. Pemasangan tampon hidung bagian anterior
28. Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu

vagina
29. Penanganan awal luka bakar
30. Penanganan kejang
31. Penanganan keracunan dan gigitan binatang
32. Penanganan awal trauma kepala
33. Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup
PEMOHON
BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIK (KSM )

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan modifikasi (lihat komentar )
DITOLAK (lihat komentar )
KOMENTAR :
Nama Ketua KSM Tanda Tangan Tanggal
dr. Febri Jaya Gunawan,Sp.An 18 Mei 2021
BAGIAN III : REKOMENDASI SUB KOMITE KREDENSIAL
DISETUJUI sebagai permintaan

DISETUJUI dengan modifikasi ( lihat komentar )
DITOLAK ( lihat komentar )
KOMENTAR
Supervisor Sub Komite Kredential Tanda Tangan Tanggal
Nama Ketua Supervisor 18 Mei 2021
dr. Mukhlis Dermawan , Sp.OG ............................
Sekretaris
dr. Irfan Nadiyansyah ............................
Anggota
1. dr. Agus Sutanto, Sp.PD ............................
2. drg. Puspita Ndaru Putri, Sp.Ort ............................
3. dr. Silvanus Hernaldo, Sp.THT-KL ............................
4. dr. Yus Winarti ............................
Nomor :
Perihal : Permohonan surat Penugasaan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Dokter Umum sebagai Staf Medis
Lampiran : 1 (satu ) Berkas Rekomendasi Kewenangan Klinis

a.n dr. Putu Vidya Radha Sulatra
Kepada Yth.
Ketua Komite Medik

di -
Tempat
Dengan Hormat,
Mengenai permohonan dr. Putu Vidya Radha Sulatra sebagai dokter umum yang
mengajukan permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis untuk
menjadi staf medis di RSUD Zainal Abidin Pagaralam setelah kami mengevaluasi kompetensi,
perilaku etis dan kelengkapan berkas - berkas permohonan yang bersangkutan, maka
dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan kewenangan klinis sesuai rincian
kewenangan klinis terlampir.
Untuk itu mohon agar dapat di proses Surat Penugasan Klinis ( SPK ) sesuai dengan
ketentuan / prosedur yang berlaku.
Way kanan, 18 Mei 2021

Hormat Kami
Ketua Sub. Komite Kredensial
dr. MUKHLIS DERMAWAN,Sp.OG

NIP. 19801122 200804 1 003
Nomor :
Perihal : permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

sebagai Dokter Umum di RSUD Zainal Abidin Pagaralam.
Lampiran : 1 (satu ) Berkas

Kepada Yth.

dr. Burhanuddin, Sp.B
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan dr. Putu Vidya Radha Sulatra dengan rincian kewenangan klinis
(terlampir ) untuk menjadi staf medis di RSUD Zainal Abidin Pagaralam.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit untuk dapat memproses Surat Penugasan
Klinis sebagai staf medis .
Demikian surat ini kami sampaikan ,atas perhatiannya di ucapkan terimakasih.
Hormat Kami,
Ketua Komite Medik
dr. Febri Jaya Gunawan,Sp.An

NIP. 19850224 201411 1 001

Terakreditasi KARS 2018 - 2020
Jl. Raya Lintas Sumatra Kampung Negeri Baru
Kec. Umpu Semenguk
Umpu Semenguk 34764
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

Nomor
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINI
DIREKTUR RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
Direktur RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM WAY KANAN dengan senantiasa memohon
bimbingan ,lindungan dan ridho Allah SWT:
Menimbang : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar di

terbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis a.n dr. Putu Vidya
Radha Sulatra sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat
Nomor : Tanggal.
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian

kewenangan klinis dokter umum
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu di tetapkan

melalui Surat Keputusan Direktur RSUD Zainal Abidin Pagaralam.
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755 /

MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : memberikan Penugasan Klinis kepada dr. Putu Vidya Radha Sulatra
sesuai dengan RKK tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Putu Vidya Radha
Sulatra sebagai Dokter Umum di RSUD Zainal Abidin Pagaralam
dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan
dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama sejak tanggal di tetapkannya,dan

apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan
ini, maka akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.
Ditetapkan di Way Kanan,20 Mei 2021

NIP. 19710326 200212 1 003

Kec. Umpu Semenguk
UMPU SEMENGUK 34764
LAMPIRAN SK DIREKTUR RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM

NOMOR
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ( RKK )
NO RKK 1 2 3 4 5
1. Typhoid Fever
2. Gastritis
7. Gastro enteritis
8. Asma ringan
10. Pharingitis
11. Rhinitis
12. Tonsilitis
13. Food alergi
14. Acut bhronkhitis
15. Malaria
16. Dysentri bacilli
17. Cholera
18. Pertusis
19. Influenza
20. Morbili
21. Mumps
22. Tindakan Resusitasi Jantung- Paru
23. Penanganan sesak napas ringan sampai berat

(tanpa ventilator )
24. Penanganan awal kegawat daruratan pada
jantung
28. Partus normal dengan posisi kepala sudah

dipintu vagina
31. Penangan keracunan dan gigitan binatang
33. Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur

tertutup
NIP.19710326 200112 1003

Kec. Umpu Semenguk
UMPU SEMENGUK 34764
SURAT PENUGASAN
KESEPAKATAN KLINIK ( CLINICAL APPOINTMENT )
NOMOR
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,Direktur RSUD Zainal Abidin Pagaralam :
Nama : dr. BURHANUDDIN,Sp.B
Alamat : Kecamatan Baradatu,kab Way Kanan
setelah melakukan evaluasi bersama Komite Medik RSUD Zainal Abidin Pagaralam dan
sesuai usulan ketua,KSM Umum RSUD Zainal Abidin Pagaralam, yang di kaji dan verivikasi
oleh Sub- Komite Kredensial,maka di putuskan kepada Staf Medis yang tersebut di bawah
ini :
Nama : dr. Putu Vidya Radha Sulatra
Alamat : jl. Karya Wisata NO 924 C LK 1 Gedong Johor -Medan
Agar dapat diberi kewenangan klinis untuk melakukan tindakan medik sesuai dengan
kompetensi Dokter Umum,serta Organisasi Profesi Kedokteran Indonesia ( IDI )
Dokter yang bersangkutan diyakini telah memiliki pengetahuan dan keterampilan dalam
kompetensi Dokter Umum sebagai terlampir dalam Rincian Kewenangan Klinis.
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat untuk dilaksanakan secara bertanggung jawab dan
berlaku sejak tanggal di tetapkan. Apabila di kemudian hari timbul perubahan dalam hal
kewenangan klinisnya,maka kesepakatan ini diperbaiki.
Yang membuat Kesepakatan Klinik ( Clinical Appointment )
dr. BURHANUDDIN,Sp.B dr. Putu Vidya Radha Sulatra

Direktur RSUD Zainal Abidin Pagaralam Dokter yang bersangkutan

Kepada Yth :

di -
Tempat
Dengan Hormat;
ucapkan banyak terima kasih.
Pemohon
dr. Tri Hakiki

UMPU SEMENGUK 34764
Perihal : Penugasan Kredensialing Calon Staff Medis Di

Sehubungan dengan diterimanya surat permohonan penugasan klinik dari dr. Putu Vidya Radha
Sulatra pada tanggal 17 Mei 2021 maka dengan ini di perintahkan kepada Komite Medik untuk
melakukan Kredensialing terhadap dokter tersebut.
Kabupaten Way Kanan
Direktur
Dr. Burhanuddin,Sp.B
NIP. 19710326 200212 1 003

UMPU SEMENGUK 34764
Way Kanan 18 Mei 2021
Nomor : 800 / /V.06-WK/2021 Kepada Yth;
Perihal : Undangan dI Tempat
Sehubungan dengan akan di lakukan proses kredensialing terhadap dokter Internsip
RSUD Zainal Abidin Pagaralam,kami meminta kehadiran seluruh Bapak/Ibu yang

Demikian atas kehadiran bapak/ibu,kami ucapkan terima kasih.
Kabupaten Way Kanan

NIP. 19801122 200804 1 003
Tembusan :
c. Direktur RSUD Zainal Abidin Pagaralam

d. Ketua Komite Medik RSUD Zainal Abidin Pagaralam
Catatan :

DOKTER UMUM
NAMA LENGKAP ( termasuk gelar ) : dr. Tri Hakiki
DI AJUKAN UNTUK :

PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON :
KETUA KSM :
SUPERVISOR :
BAGIAN I.
dokter pemohon.

dr. Tri Hakiki
NO RKK 1 2 3 4 5
1. Typhoid fever
2. Gastritis
7. Gastro enteritis
8. Asma ringan
10. Pharingitis
11. Rhinitis
12. Tonsilitis
13. Food alergi
14. Acut bronchitis
15. Malaria
17. Cholera
18. Pertusis
19. Influenza
20. Morbili
21. Mumps

ventilator )


vagina
PEMOHON
dr. Tri Hakiki
KOMENTAR :
KOMENTAR
Nama Ketua Supervisor
1. dr. Mukhlis Dermawan , Sp.OG 1.
Anggota
18 Mei 2021
2. dr. Jayanti Mandasari,Sp.A 2.
3. drg. Puspita Ndaru Putri,Sp.Ort 3.
4. dr. Yus Winarti 4.
5. dr. Gustav Hadinata 5.
Nomor :

a.n dr. Tri Hakiki
Kepada Yth.
Ketua Komite Medik

di -
Tempat
Dengan Hormat,
Mengenai permohonan dr. Tri Hakiki sebagai dokter umum yang mengajukan permohonan
surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis untuk menjadi staf medis di RSUD
Zainal Abidin Pagaralam setelah kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas - berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan kewenangan klinis sesuai rincian kewenangan klinis
terlampir.
Hormat Kami

Ketua Sub Komite Kredensial
Nomor :

Kepada Yth.

di-
Tempat
Dengan Hormat,
merekomendasikan dr. Tri Hakiki dengan rincian kewenangan klinis (terlampir ) untuk
menjadi staf medis di RSUD Zainal Abidin Pagaralam.
Hormat Kami

Ketua Komite Medik

Jl. Raya Lintas Sumatra KampungNegeri Baru
Kec.BlambanganUmpu
BLAMBANGAN UMPU 34764

Nomor
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Tri Hakiki

terbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis a.n dr. Tri Hakiki
sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor :
Tanggal.


Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : memberikan Penugasan Klinis kepada dr. Tri Hakiki sesuai dengan
RKK tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Tri Hakiki sebagai
Dokter Umum di RSUD Zainal Abidin Pagaralam dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.

NIP. 19710326 200212 1 003
Kec. Umpu Semenguk
UMPU SEMENGUK 34764

NOMOR
dr. Tri Hakiki
NO RKK 1 2 3 4 5
1. Typhoid Fever
2. Gastritis

7. Gastro enteritis
8. Asma ringan
10. Pharingitis
11. Rhinitis
12. Tonsilitis
13. Food alergi
15. Malaria
17. Cholera
18. Pertusis
19. Influenza
20. Morbili
21. Mumps

(tanpa ventilator )
jantung

dipintu vagina


tertutup
NIP.19710326 200112 1003

Kec. Umpu Semenguk
UMPU SEMENGUK 34764
SURAT PENUGASAN
NOMOR
ini :
Nama : dr. Tri Hakiki
Alamat : Pusat Desa Dusin I Karya Makmur Kec. Madang Suku III OKU Timur SUMSEL
dr. BURHANUDDIN,Sp.B dr. Tri Hakiki


Kepada Yth :

di -
Tempat
Dengan Hormat;
Pemohon
dr. Putu Ari Kamanjaya ,HS

UMPU SEMENGUK 34764
Kabupaten Way Kanan
Direktur
NIP. 19710326 200212 1 003

UMPU SEMENGUK 34764
Sehubungan dengan akan di lakukan proses kredensialing terhadap dokter spesialis
Kabupaten Way Kanan

NIP. 19801122 200804 1 003
Tembusan :
e. Direktur RSUD Zainal Abidin Pagaralam

f. Ketua Komite Medik RSUD Zainal Abidin Pagaralam
Catatan :

DOKTER UMUM
NAMA LENGKAP ( termasuk gelar ) : dr. Putu Ari Kamanjaya ,HS
DI AJUKAN UNTUK :
PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON :
KETUA KSM :
SUPERVISOR :
BAGIAN I.
dokter pemohon.

NO RKK 1 2 3 4 5
1. Typhoid fever
2. Gastritis
7. Gastro enteritis
8. Asma ringan
10. Pharingitis
11. Rhinitis
12. Tonsilitis
13. Food alergi
14. Acut bronchitis
15. Malaria
17. Cholera
18. Pertusis
19. Influenza
20. Morbili
21. Mumps

ventilator )

vagina

PEMOHON
KOMENTAR :
dr. Febri Jaya Gunawan ,Sp.An 18 Mei 2021

KOMENTAR
Anggota
18 Mei 2021
3. Drg. Puspita Ndaru Putri,Sp.Ort 3.

Nomor :

a.n dr. Putu Ari Kamanjaya ,HS
Kepada Yth.
Ketua Komite Medik

di -
Tempat
Dengan Hormat,
Mengenai permohonan dr. Putu Ari Kamanjaya ,HS sebagai dokter umum yang
Hormat Kami

Nomor :

Kepada Yth.

di-
Tempat
Dengan Hormat,
merekomendasikan dr. Putu Ari Kamanjaya ,HS dengan rincian kewenangan klinis
Hormat Kami

Ketua Komite Medik
Kec. Umpu Semenguk
UMPU SEMENGUK 34764

Nomor
TENTANG

terbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis a.n dr. Putu Ari
Kamanjaya ,HS sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana
surat Nomor : Tanggal.



Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : memberikan Penugasan Klinis kepada dr. Putu Ari Kamanjaya ,HS
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Putu Ari
Kamanjaya ,HS sebagai Dokter Umum di RSUD Zainal Abidin
Pagaralam dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi
kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
NIP. 19710326 200212 1 003
Kec. Umpu Semenguk
UMPU SEMENGUK 34764

NOMOR
NO RKK 1 2 3 4 5
1. Typhoid Fever
2. Gastritis
7. Gastro enteritis
8. Asma ringan
10. Pharingitis
11. Rhinitis
12. Tonsilitis
13. Food alergi
15. Malaria
17. Cholera
18. Pertusis
19. Influenza
20. Morbili
21. Mumps

(tanpa ventilator )
jantung

dipintu vagina

tertutup
NIP.19710326 200112 1003
Kec. Umpu Semenguk
UMPU SEMENGUK 34764
SURAT PENUGASAN
NOMOR
ini :
Nama : dr. Putu Ari Kamanjaya ,HS
Alamat : Bali Sadar Selatan Banjit Way Kanan
dr. BURHANUDDIN,Sp.B dr. Putu Ari Kamanjaya ,HS


Kepada Yth :

di -
Tempat
Dengan Hormat;
Pemohon
dr. Fernando Budiman

UMPU SEMENGUK 34764
Kabupaten Way Kanan
Direktur
NIP. 19710326 200212 1 003
UMPU SEMENGUK 34764
Kabupaten Way Kanan

NIP. 19801122 200804 1 003
Tembusan :
g. Direktur RSUD Zainal Abidin Pagaralam

h. Ketua Komite Medik RSUD Zainal Abidin Pagaralam
Catatan :

DOKTER UMUM
NAMA LENGKAP ( termasuk gelar ) : dr. Fernando Budiman
DI AJUKAN UNTUK :
PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON :
KETUA KSM :
SUPERVISOR :
BAGIAN I.
dokter pemohon.

NO RKK 1 2 3 4 5
1. Typhoid fever
2. Gastritis
7. Gastro enteritis
8. Asma ringan
10. Pharingitis
11. Rhinitis
12. Tonsilitis
13. Food alergi
14. Acut bronchitis
15. Malaria
17. Cholera
18. Pertusis
19. Influenza
20. Morbili
21. Mumps

ventilator )

vagina
PEMOHON

KOMENTAR :

KOMENTAR
Anggota
18 Mei 2021
Nomor :


a.n dr. Fernando Budiman
Kepada Yth.
Ketua Komite Medik

di -
Tempat
Dengan Hormat,
Mengenai permohonan dr. Fernando Budiman sebagai dokter umum yang mengajukan
permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis untuk menjadi staf
medis di RSUD Zainal Abidin Pagaralam setelah kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis
dan kelengkapan berkas - berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
terlampir.
Hormat Kami

Nomor :


Kepada Yth.

di-
Tempat
Dengan Hormat,
merekomendasikan dr. Fernando Budiman dengan rincian kewenangan klinis (terlampir )
untuk menjadi staf medis di RSUD Zainal Abidin Pagaralam.
Hormat Kami

Ketua Komite Medik

Kec. Umpu Semenguk
UMPU SEMENGUK 34764

Nomor
TENTANG

terbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis a.n dr. Fernando
Budiman sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat
Nomor : Tanggal.



Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : memberikan Penugasan Klinis kepada dr. Fernando Budiman sesuai
dengan RKK tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Fernando
Budiman sebagai Dokter Umum di RSUD Zainal Abidin Pagaralam


NIP. 19710326 200212 1 003

Kec. Umpu Semenguk
UMPU SEMENGUK 34764

NOMOR
NO RKK 1 2 3 4 5
1. Typhoid Fever
2. Gastritis
7. Gastro enteritis
8. Asma ringan
10. Pharingitis
11. Rhinitis
12. Tonsilitis
13. Food alergi
15. Malaria
17. Cholera
18. Pertusis
19. Influenza
20. Morbili
21. Mumps

(tanpa ventilator )
jantung

dipintu vagina

tertutup
NIP.19710326 200112 1003

Kec. Umpu Semenguk
UMPU SEMENGUK 34764
SURAT PENUGASAN
NOMOR
ini :
Nama : dr. Fernando Budiman
Alamat : Negara Tulang Bawang kec. Bunga Mayang Lampura
dr. BURHANUDDIN,Sp.B dr. Fernando Budiman


Kepada Yth :

di -
Tempat
Dengan Hormat;
Pemohon
dr. Koko Saputra

UMPU SEMENGUK 34764

Kabupaten Way Kanan
Direktur
NIP. 19710326 200212 1 003

UMPU SEMENGUK 34764

Kabupaten Way Kanan

NIP. 19801122 200804 1 003
Tembusan :
i. Direktur RSUD Zainal Abidin Pagaralam

j. Ketua Komite Medik RSUD Zainal Abidin Pagaralam
Catatan :

DOKTER UMUM
NAMA LENGKAP ( termasuk gelar ) : dr. Koko Saputra
DI AJUKAN UNTUK :

PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON :
KETUA KSM :
SUPERVISOR :
BAGIAN I.
dokter pemohon.

dr. Koko Saputra
NO RKK 1 2 3 4 5
1. Typhoid fever
2. Gastritis
7. Gastro enteritis
8. Asma ringan
10. Pharingitis
11. Rhinitis
12. Tonsilitis
13. Food alergi
14. Acut bronchitis
15. Malaria
17. Cholera
18. Pertusis
19. Influenza
20. Morbili
21. Mumps

ventilator )

vagina
PEMOHON
dr. Koko Saputra
KOMENTAR :
Dr. Febri Jaya Gunawan ,Sp.An 18 Mei 2021
KOMENTAR
Anggota
18 Mei 2021
Nomor :

a.n dr. Koko Saputra
Kepada Yth.
Ketua Komite Medik

di -
Tempat
Dengan Hormat,
Mengenai permohonan dr. Koko Saputra sebagai dokter umum yang mengajukan
terlampir.
Hormat Kami

Nomor :

Kepada Yth.

di-
Tempat
Dengan Hormat,
merekomendasikan dr. Koko Saputra dengan rincian kewenangan klinis (terlampir ) untuk
Hormat Kami

Ketua Komite Medik

Kec. Umpu Semenguk
UMPU SEMENGUK 34764

Nomor
TENTANG
dr. Koko Saputra

terbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis a.n dr. Koko Saputra
Tanggal.



Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : memberikan Penugasan Klinis kepada dr. Koko Saputra
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Koko Saputra
sebagai Dokter Umum di RSUD Zainal Abidin Pagaralam dengan
Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam
Surat Keputusan ini.

NIP. 19710326 200212 1 003
Kec. Umpu Semenguk
UMPU SEMENGUK 34764

NOMOR
dr. Koko Saputra
NO RKK 1 2 3 4 5
1. Typhoid Fever
2. Gastritis

7. Gastro enteritis
8. Asma ringan
10. Pharingitis
11. Rhinitis
12. Tonsilitis
13. Food alergi
15. Malaria
17. Cholera
18. Pertusis
19. Influenza
20. Morbili
21. Mumps

(tanpa ventilator )
jantung

dipintu vagina


tertutup
NIP.19710326 200112 1003

Kec. Umpu Semenguk
UMPU SEMENGUK 34764
SURAT PENUGASAN
NOMOR
ini :
Nama : dr. Koko Saputra
Alamat : Pasar Senen Bangun Negara kec. Pesisir selatan kab . Pesisir Barat
dr. BURHANUDDIN,Sp.B dr. Koko Saputra


Kepada Yth :

di -
Tempat
Dengan Hormat;
Pemohon
dr. Prabu Tirta Aji

UMPU SEMENGUK 34764
Kabupaten Way Kanan
Direktur
NIP. 19710326 200212 1 003

UMPU SEMENGUK 34764
Kabupaten Way Kanan

NIP. 19801122 200804 1 003
Tembusan :
k. Direktur RSUD Zainal Abidin Pagaralam

l. Ketua Komite Medik RSUD Zainal Abidin Pagaralam
Catatan :

DOKTER UMUM
NAMA LENGKAP ( termasuk gelar ) : dr. Prabu Tirta Aji
DI AJUKAN UNTUK :
PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON :
KETUA KSM :
SUPERVISOR :
BAGIAN I.
dokter pemohon.

dr. Prabu Tirta Aji
NO RKK 1 2 3 4 5
1. Typhoid fever
2. Gastritis
7. Gastro enteritis
8. Asma ringan
10. Pharingitis
11. Rhinitis
12. Tonsilitis
13. Food alergi
14. Acut bronchitis
15. Malaria
17. Cholera
18. Pertusis
19. Influenza
20. Morbili
21. Mumps

ventilator )

vagina

PEMOHON
dr. Prabu Tirta Aji
KOMENTAR :

KOMENTAR
Anggota
2. dr. Jayanti Mandasari,Sp.A 2. 18 Mei 2021

Nomor :

a.n dr. Prabu Tirta Aji
Kepada Yth.
Ketua Komite Medik

di -
Tempat
Dengan Hormat,
Mengenai permohonan dr. Prabu Tirta Aji sebagai dokter umum yang mengajukan
terlampir.
Hormat Kami

Nomor :

Kepada Yth.

di-
Tempat
Dengan Hormat,
merekomendasikan dr. Prabu Tirta Aji dengan rincian kewenangan klinis (terlampir ) untuk
Hormat Kami

Ketua Komite Medik
Kec. Umpu Semenguk
UMPU SEMENGUK 34764

Nomor
TENTANG
dr. Prabu Tirta Aji

terbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis a.n dr. Prabu Tirta Aji
Tanggal.



Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : memberikan Penugasan Klinis kepada dr. Prabu Tirta Aji sesuai
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Prabu Tirta Aji
NIP. 19710326 200212 1 003
Kec. Umpu Semenguk
UMPU SEMENGUK 34764

NOMOR
dr. Prabu Tirta Aji
NO RKK 1 2 3 4 5
1. Typhoid Fever
2. Gastritis
7. Gastro enteritis
8. Asma ringan
10. Pharingitis
11. Rhinitis
12. Tonsilitis
13. Food alergi
15. Malaria
17. Cholera
18. Pertusis
19. Influenza
20. Morbili
21. Mumps

(tanpa ventilator )
jantung

dipintu vagina

tertutup
NIP.19710326 200112 1003
Kec. Umpu Semenguk
UMPU SEMENGUK 34764
SURAT PENUGASAN
NOMOR
ini :
Nama : dr. Prabu Tirta Aji
Alamat : Taman Negri kec. Way Bungur kab Lampung Timur
dr. BURHANUDDIN,Sp.B dr. Prabu Tirta Aji


Kepada Yth :

di -
Tempat
Dengan Hormat;
Pemohon
dr. Utari Raodha

DOKTER UMUM
NAMA LENGKAP ( termasuk gelar ) : dr. Utari Raodha
DI AJUKAN UNTUK :
PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON :
KETUA KSM :
Dokter Pemohon dengan menandai TICK (√) apabila DISETUJUI atau tanda CROSS (X)
apabila TIDAK DISETUHUI.
SUPERVISOR :
BAGIAN I.
dokter pemohon.
Kode Provider / Dokter Kode Supervisor

Pemohon 1.Disetujui sebagai Kompetensi Penuh
1. Komepetensi Penuh 4. Diperlukan Supervisi
2. Kompetensi dengan 5. Tidak disetujui karena kurang fasilitas
supervisi 6. Tidak disetujuin karena kurang keahlian
3. Tidak dimintakan 7. Tidak diseujui karena pertimbangan lain
dr. Utari Raodha
NO RKK 1 2 3 4 5
1. Typhoid fever
2. Gastritis
7. Gastro enteritis
8. Asma ringan
10. Pharingitis
11. Rhinitis
12. Tonsilitis
13. Food alergi
14. Acut bronchitis
15. Malaria
17. Cholera
18. Pertusis
19. Influenza
20. Morbili
21. Mumps

ventilator )

vagina
PEMOHON
dr. Utari Raodha

KOMENTAR :

KOMENTAR
Anggota
18 Mei 2021
Nomor :


a.n dr. Utari Raodha
Kepada Yth.
Ketua Komite Medik

di -
Tempat
Dengan Hormat,
Mengenai permohonan dr. Utari Raodha sebagai dokter umum yang mengajukan
terlampir.
Hormat Kami

Nomor :


Kepada Yth.

di-
Tempat
Dengan Hormat,
merekomendasikan dr. Utari Raodha dengan rincian kewenangan klinis (terlampir ) untuk
Hormat Kami

Ketua Komite Medik

Kec. Umpu Semenguk
UMPU SEMENGUK 34764

Nomor
TENTANG
dr. Utari Raodha

terbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis a.n dr. Utari Raodha
Tanggal.



Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : memberikan Penugasan Klinis kepada dr. Utari Raodha sesuai dengan
RKK tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Utari Raodha


NIP. 19710326 200212 1 003

Kec. Umpu Semenguk
UMPU SEMENGUK 34764

NOMOR

dr. Utari Raodha
NO RKK 1 2 3 4 5
1. Typhoid Fever
2. Gastritis
7. Gastro enteritis
8. Asma ringan
10. Pharingitis
11. Rhinitis
12. Tonsilitis
13. Food alergi
15. Malaria
17. Cholera
18. Pertusis
19. Influenza
20. Morbili
21. Mumps

(tanpa ventilator )
jantung

dipintu vagina

tertutup
NIP.19710326 200112 1003

Kec. Umpu Semenguk
UMPU SEMENGUK 34764
SURAT PENUGASAN
NOMOR
ini :
Nama : dr. Utari Raodha
Alamat : jl. Pulau Ambon no 24 c LK I kec. Sukarame Bandar Lampung
dr. BURHANUDDIN,Sp.B dr. Utari Raodha


Kepada Yth :

di -
Tempat
Dengan Hormat;
Pemohon
dr. Putu Arya Laksmi Amrita Kirana

DOKTER UMUM
NAMA LENGKAP ( termasuk gelar ) : dr. Putu Arya Laksmi Amrita Kirana
DI AJUKAN UNTUK :

PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON :
KETUA KSM :
SUPERVISOR :
BAGIAN I.
dokter pemohon.

NO RKK 1 2 3 4 5
1. Typhoid fever
2. Gastritis
7. Gastro enteritis
8. Asma ringan
10. Pharingitis
11. Rhinitis
12. Tonsilitis
13. Food alergi
14. Acut bronchitis
15. Malaria
17. Cholera
18. Pertusis
19. Influenza
20. Morbili
21. Mumps

ventilator )


vagina
PEMOHON
KOMENTAR :
KOMENTAR
Anggota
18 Mei 2021
Nomor :

a.n dr. Putu Arya Laksmi Amrita Kirana
Kepada Yth.
Ketua Komite Medik

di -
Tempat
Dengan Hormat,
Mengenai permohonan dr. Putu Arya Laksmi Amrita Kirana sebagai dokter umum yang
Hormat Kami

Nomor :

Kepada Yth.

di-
Tempat
Dengan Hormat,
merekomendasikan dr. Putu Arya Laksmi Amrita Kirana dengan rincian kewenangan klinis
Hormat Kami

Ketua Komite Medik

Kec. Umpu Semenguk
UMPU SEMENGUK 34764

Nomor
TENTANG

terbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis a.n dr. Putu Arya
Laksmi Amrita Kirana sebagai staf medis rumah sakit
sebagaimana surat Nomor : Tanggal.


Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : memberikan Penugasan Klinis kepada dr. Putu Arya Laksmi Amrita
Kirana sesuai dengan RKK tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Putu Arya Laksmi
Amrita Kirana sebagai Dokter Umum di RSUD Zainal Abidin Pagaralam

NIP. 19710326 200212 1 003
Kec. Umpu Semenguk
UMPU SEMENGUK 34764

NOMOR
NO RKK 1 2 3 4 5
1. Typhoid Fever
2. Gastritis
7. Gastro enteritis
8. Asma ringan
10. Pharingitis
11. Rhinitis
12. Tonsilitis
13. Food alergi
15. Malaria
17. Cholera
18. Pertusis
19. Influenza
20. Morbili
21. Mumps

(tanpa ventilator )
jantung

dipintu vagina


tertutup
NIP.19710326 200112 1003

Kec. Umpu Semenguk
UMPU SEMENGUK 34764
SURAT PENUGASAN
NOMOR
ini :
Nama : dr. Putu Arya Laksmi Amrita Kirana
Alamat : jl. Veteran No. 73 RT 02 RW 01 Bhakti Negara Kecamatan Baradatu Way

Kanan
dr. BURHANUDDIN,Sp.B dr. Diko Wahyu Pradipta


Kepada Yth :

di -
Tempat
Dengan Hormat;
Pemohon
dr. Desty Marini

DOKTER UMUM
NAMA LENGKAP ( termasuk gelar ) : dr. Desty Marini
DI AJUKAN UNTUK :
PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON :
KETUA KSM :
SUPERVISOR :
BAGIAN I.
dokter pemohon.

dr. Desty Marini
NO RKK 1 2 3 4 5
1. Typhoid fever
2. Gastritis
7. Gastro enteritis
8. Asma ringan
10. Pharingitis
11. Rhinitis
12. Tonsilitis
13. Food alergi
14. Acut bronchitis
15. Malaria
17. Cholera
18. Pertusis
19. Influenza
20. Morbili
21. Mumps

ventilator )

vagina

PEMOHON
dr. Desty Marini
KOMENTAR :

KOMENTAR
Anggota
18 Mei 2021

Nomor :

a.n dr. Desty Marini
Kepada Yth.
Ketua Komite Medik

di -
Tempat
Dengan Hormat,
Mengenai permohonan dr. Desty Marini sebagai dokter umum yang mengajukan
terlampir.
Hormat Kami

Nomor :

Kepada Yth.

di-
Tempat
Dengan Hormat,
merekomendasikan dr. Desty Marini dengan rincian kewenangan klinis (terlampir ) untuk
Hormat Kami

Ketua Komite Medik
Kec. Umpu Semenguk
UMPU SEMENGUK 34764

Nomor
TENTANG
dr. Desty Marini

terbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis a.n dr. Desty Marini
Tanggal :


Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : memberikan Penugasan Klinis kepada dr. Desty Marini sesuai dengan
RKK tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Desty Marini
NIP. 19710326 200212 1 003
Kec. Umpu Semenguk
UMPU SEMENGUK 34764

NOMOR
dr. Desty Marini
NO RKK 1 2 3 4 5
1. Typhoid Fever
2. Gastritis
7. Gastro enteritis
8. Asma ringan
10. Pharingitis
11. Rhinitis
12. Tonsilitis
13. Food alergi
15. Malaria

17. Cholera
18. Pertusis
19. Influenza
20. Morbili
21. Mumps

(tanpa ventilator )
jantung

dipintu vagina

tertutup
NIP.19710326 200112 1003
PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
Jl. Raya Lintas Sumatra KampungNegeriBaruKec.BlambanganUmpu
BLAMBANGAN UMPU 34764
SURAT PENUGASAN
NOMOR
ini :
Nama : dr. Desty Marini
Alamat : Sunsang kec. Negri Agung Way Kanan
dr. BURHANUDDIN,Sp.B dr. Desty Marini


Kepada Yth :

di -
Tempat
Dengan Hormat;
Pemohon
dr. Disky Fahroza Fonna

DOKTER UMUM
NAMA LENGKAP ( termasuk gelar ) : dr. Disky Fahroza Fonna
DI AJUKAN UNTUK :
PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON :
KETUA KSM :
SUPERVISOR :
BAGIAN I.
dokter pemohon.

4. Tidak disetujuin karena kurang
keahlian
5. Tidak diseujui karena pertimbangan
lain
NO RKK 1 2 3 4 5
1. Typhoid fever
2. Gastritis
7. Gastro enteritis
8. Asma ringan
10. Pharingitis
11. Rhinitis
12. Tonsilitis
13. Food alergi
14. Acut bronchitis
15. Malaria
17. Cholera
18. Pertusis
19. Influenza
20. Morbili
21. Mumps

ventilator )

vagina
PEMOHON

KOMENTAR :
18 Mei 2021

KOMENTAR
Anggota
18 Mei 2021
Nomor :


a.n dr. Disky Fahroza Fonna
Kepada Yth.
Ketua Komite Medik

di -
Tempat
Dengan Hormat,
Mengenai permohonan dr. Disky Fahroza Fonna sebagai dokter umum yang mengajukan
terlampir.
Hormat Kami

Nomor :


Kepada Yth.

di-
Tempat
Dengan Hormat,
merekomendasikan dr. Disky Fahroza Fonna dengan rincian kewenangan klinis (terlampir )
Hormat Kami
dr. Febri Jaya Gunawan ,Sp.An

Ketua Komite Medik

Kec. Umpu Semenguk
UMPU SEMENGUK 34764

Nomor
TENTANG

terbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis a.n dr. Disky Fahroza
Fonna sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat
Nomor : Tanggal.



Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : memberikan Penugasan Klinis kepada dr. Disky Fahroza Fonna sesuai
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Disky Fahroza
Fonna sebagai Dokter Umum di RSUD Zainal Abidin Pagaralam dengan


NIP. 19710326 200212 1 003

Kec. Umpu Semenguk
UMPU SEMENGUK 34764

NOMOR

NO RKK 1 2 3 4 5
1. Typhoid Fever
2. Gastritis
7. Gastro enteritis
8. Asma ringan
10. Pharingitis
11. Rhinitis
12. Tonsilitis
13. Food alergi
15. Malaria
17. Cholera
18. Pertusis
19. Influenza
20. Morbili
21. Mumps

(tanpa ventilator )
jantung

dipintu vagina

tertutup
NIP.19710326 200112 1003

Kec. Umpu Semenguk
UMPU SEMENGUK 34764
SURAT PENUGASAN
NOMOR
ini :
Nama : dr. Disky Fahroza Fonna
Alamat : Desa BLOK Sawah kec. Kota Sigli Kab Pidie
dr. BURHANUDDIN,Sp.B dr. Disky Fahroza Fonna


Kepada Yth :

di -
Tempat
Dengan Hormat;
Pemohon
dr. Juwita Nugroho Wati

DOKTER UMUM
NAMA LENGKAP ( termasuk gelar ) : dr. Juwita Nugroho Wati
DI AJUKAN UNTUK :

PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON :
KETUA KSM :
SUPERVISOR :
BAGIAN I.
dokter pemohon.

4. Tidak disetujuin karena kurang
keahlian
5. Tidak diseujui karena pertimbangan
lain
NO 1 2 3 4 5
RKK
1. Typhoid fever
2. Gastritis
7. Gastro enteritis
8. Asma ringan
10. Pharingitis
11. Rhinitis
12. Tonsilitis
13. Food alergi
14. Acut bronchitis
15. Malaria
17. Cholera
18. Pertusis
19. Influenza
20. Morbili
21. Mumps

ventilator )

vagina
PEMOHON
KOMENTAR :
KOMENTAR
Anggota
18 Mei 2021
Nomor :

a.n dr. Juwita Nugroho Wati
Kepada Yth.
Ketua Komite Medik

di -
Tempat
Dengan Hormat,
Mengenai permohonan dr. Juwita Nugroho Wati sebagai dokter umum yang mengajukan
terlampir.
Hormat Kami

Nomor :

Kepada Yth.

di-
Tempat
Dengan Hormat,
merekomendasikan dr. Juwita Nugroho Wati dengan rincian kewenangan klinis (terlampir )
Hormat Kami

Ketua Komite Medik

Kec. Umpu Semenguk
UMPU SEMENGUK 34764

Nomor
TENTANG

terbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis a.n dr. Juwita
Nugroho Wati sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat
Nomor : Tanggal.


Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : memberikan Penugasan Klinis kepada dr. Juwita Nugroho Wati
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Juwita Nugroho
Wati sebagai Dokter Umum di RSUD Zainal Abidin Pagaralam dengan

NIP. 19710326 200212 1 003
Kec. Umpu Semenguk
UMPU SEMENGUK 34764

NOMOR
NO RKK 1 2 3 4 5
1. Typhoid Fever
2. Gastritis
7. Gastro enteritis
8. Asma ringan
10. Pharingitis
11. Rhinitis
12. Tonsilitis
13. Food alergi
15. Malaria
17. Cholera
18. Pertusis
19. Influenza
20. Morbili
21. Mumps

(tanpa ventilator )
jantung

dipintu vagina

tertutup
NIP.19710326 200112 1003

Kec. Umpu Semenguk
UMPU SEMENGUK 34764
SURAT PENUGASAN
NOMOR

ini :
Nama : dr. Juwita Nugroho Wati
Alamat : Karya Makmur kec. Penawar Aji kab. Tulang Bawang
dr. BURHANUDDIN,Sp.B dr. Juwita Nugroho Wati


Kredensial Medis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kredensial Medis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Way Kanan, 17 Mei 2021

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Direktur RSUD Zainal Abidin Pagaralam

dr. Putu Vidya Radha Sulatra

Way Kanan, 17 Mei 2021

Nomor : 800/ /V.06 – WK /I/2021 Kepada Yth.

Lampiran :- Ketua Komite Medik

Perihal : Penugasan Kredensialing Calon Staff Medis di -

RSUD Zainal Abidin Pagaralam

Atas perhatian bapak/ibu saya ucapkan terima kasih.

RSUD Zainal Abidin Pagaralam

Way Kanan, 17 Mei 2021

Nomor : 800/ /V.06 – WK /I/2021 Kepada Yth

Lampiran :- Ketua Sub Kredensial

Perihal : Penugasan Kredensialing Calon Staff Medis di -

RSUD Zainal Abidin Pagaralam

Atas perhatian bapak/ibu saya ucapkan terima kasih.

RSUD Zainal Abidin Pagaralam

dr. Febri Jaya Gunawan, Sp.An

Way Kanan, 18 Mei 2021

Nomor : 800 / /V.06-WK/2021 Kepada Yth.

Lampiran :- Bapak/Ibu .............................

Perihal : Undangan di Tempat

Sehubungan dengan akan di lakukan proses kredensialing terhadap Dokter Internsip

Akan di laksanakan pada :

Hari / Tanggal : Selasa, 18 Mei 2021

Waktu : 13.00 s.d selesai

Tempat : Ruang Rapat Komite Medik

Acara : Kredensialing Staf Medis

Demikian atas kehadiran bapak/ibu, kami ucapkan terima kasih.

RSUD Zainal Abidin Pagaram

dr. Mukhlis Dermawan,Sp.OG

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA LENGKAP ( termasuk gelar ) : dr. Putu Vidya Radha Sulatra

Proses Rekrutmen dan Kredensial

Proses Kredensial Ulang

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Kode Provider / Dokter Pemohon Kode Supervisor

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE )

dr. Putu Vidya Radha Sulatra

6. Infeksi saluran napas atas

9. Infeksi saluran kencing ringan

13. Food alergi

14. Acut bronchitis

22. Tindakan resusitasi jantung – paru

23. Penanganan sesak napas ringan sampai berat (tanpa

24. Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung

25. Penanganan pasien dengan syok

26. Menjahit luka ringan sampai sedang

27. Pemasangan tampon hidung bagian anterior

28. Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu

29. Penanganan awal luka bakar

30. Penanganan kejang

31. Penanganan keracunan dan gigitan binatang

32. Penanganan awal trauma kepala

33. Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup

dr. Putu Vidya Radha Sulatra

BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIK (KSM )

DISETUJUI dengan modifikasi (lihat komentar )

DITOLAK (lihat komentar )

Nama Ketua KSM Tanda Tangan Tanggal

dr. Febri Jaya Gunawan,Sp.An 18 Mei 2021