SURAT REKOMENDASI

Nomor : 800/ /RSUD-AULIA/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rita Permatasari
NIP : 19810920 200902 2 002
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Aulia Pandeglang

Dengan ini Memberikan izin kepada:

Nama : Endah Khaerun Nisa,A.Md,Farm
NIP : 19970118 202203 2 006
Jabatan : Asisten Apoteker
Alamat Rumah : Kp. Wadas cikiray Rt/Rw 007/002 ds. Sindangsari kec.
Petir
Kab. Serang
Tempat Praktik : RSUD Aulia Pandeglang
Alamat Paraktik : Jl. Raya Labuan - Pandeglang KM 12 Menes 42262
Tlp (0253) 5601711

Untuk membuat Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)

Pertama di RSUD Aulia Pandeglang, demikian surat ini diberikan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Pandeglang, 13 Januari 2023

Direktur RSUD Aulia
Kabupaten Pandeglang

dr. Rita Permatasari

NIP. 19810920 200902 2 002
 Prihal : Permohonan surat Kepada Yth
Izin praktik tenaga kerja Kepala Dinas Kesehatan
kefarmasian SIPTKK Kabupaten Pandeglang
Di
Pandeglang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Endah Khaerun Nisa,A.Md,Farm
Tempat/Tanggal Lahir : Serang, 18 Januari 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
No. HP : 087771812444
Pendidikan Terakhir : D3 Farmasi
Tanggal Lulus : 12 Agustus 2017
Nomor STR : 19970118/STRTTK_36/2017/2023
Tanggal STR : 19 Januari 2022
STR Berlaku Sampai : 18 Januari 2027
Status Pegawai : CPNS
Unit Kerja : RSUD Aulia Pandeglang
Alamat Tempat Kerja : Jl Raya Labuan – Pandeglang KM 12 Menes 42262
Tlp (0253) 5601711
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga
Teknis Kefarmasian (SIPTTK) pada RSUD Aulia Pandegalang.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto copy STRP yang masih berlaku dan dilegalisir asli
b. Surat keterangan sehat dari dokter yang memeiliki surat izin praktik
c. Surat rekomenasi dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tempat Bidan
akan berpraktik
d. Pas foto terbaru dan berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar
e. Rekomedasi dari Organisasi Profesi
f. Foto copy Ijazah
g. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Pandeglang, 10 Januari 2023

Pemohon
Endah Khaerun Nisa,A.Md,Farm