Bengkalis, 15 Maret 2021

Hal : Permohonan Surat Rekomendasi Untuk Memperoleh Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK)

Kepada :
Ketua Pengurus Cabang
Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI)
Bengkalis

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Pemohon : FAIN ZAHRULA, A.Md.Kes

Alamat KTP : Jl. Pramuka Air Putih, Bengkalis, Kabupaten Bengkalis, Riau
Alamat Domisili : Jl. Pramuka Air Putih, Bengkalis, Kabupaten Bengkalis, Riau
Nomor Telepon/Handphone : 082284711022
Nomor KTAN : 1403.05012000.1.051336
E-mail : fain.zahrula11d@gmail.com
Pendidikan terakhir : D3 Anafarma, Universitas Abdurrab
Tahun Lulus : 2020
Nomor STRTTK : 503/DPMPTSP/IZIN-KES/91
Masa berlaku STRTTK : 05 Januari 2026
Nama Sarana : Puskesmas Bengkalis
Alamat Sarana : Klp. Pati, Kec. Bengkalis, Kabupaten Bengkalis, Riau 28711
KABUPATEN BENGKALIS
Telepon/Handphone Sarana : 0811-760071

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat memperoleh Rekomendasi Organisasi Persatuan Ahli
Farmasi Indonesia Cabang Kabupaten Bengkalis untuk mengurus Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK). Bersama permohonan ini saya lampirkan :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Potocopy Ijazah terakhir;
b. STRTTK yang masih berlaku (maksimal 3 bulan sebelum ED);
c. KTAN;
d. Surat Pernyataan Apoteker atau Pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

( FAIN ZAHRULA, A.Md.Kes )

 Formulir 10

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu*)

Yang terhormat,
Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bengkalis
Kabupaten Bengkalis**)
di
Bengkalis

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : FAIN ZAHRULA, A.Md.Kes

Tempat, tanggal lahir
Alamat Rumah
Nomor Telepon/Handphone
E-mail
No. STRTTK
Masa berlaku STRTTK sampai
Pendidikan terakhir
: Bengkalis, 05 Januari 2000
: Jl. Pramuka Air Putih, Bengkalis, Kabupaten Bengkalis, Riau
: 082284711022
: fain.zahrula11d@gmail.com
: 503/DPMPTSP/IZIN-KES/91
: 05 Januari 2026
: D3 Anafarma, Universitas Abdurrab

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian, pada:

Nama Tempat Praktik : Puskesmas Bengkalis

Alamat : Klp. Pati, Kec. Bengkalis, Kabupaten Bengkalis, Riau 28711
KABUPATEN BENGKALIS
Waktu Praktik**) : Hari : Senin-Sabtu
Jam : 08.00-14.00

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. fotokopi STRTTK dengan menunjukkan STRTTK asli;
b. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian;
c. surat persetujuan dari atasan langsung;
d. surat rekomendasi dari organisasi profesi;
e. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

( FAIN ZAHRULA, A.Md.Kes )

Tembusan : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Riau

. *) : Diisi sesuai dengan permohonan
**) : Diisi sesuai dengan instansi pemberi izin
***) : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup
disebutkan setiap hari dan disebutkan waktunya dari Jam berapa sampai
dengan Jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap hari, sebutkan
hari praktik dan waktu praktik.
 Formulir 11

SURAT KETERANGAN PIMPINAN

*)

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Dr. Hj. Rima Budiarti

Jabatan
Nama Fasilitas Kefarmasian
Alamat Fasilitas Kefarmasian
Nomor Telepon/Handphone
E-mail
: Kepala Upt Puskesmas Bengkalis
: Puskesmas Bengkalis
: Klp. Pati, Kec. Bengkalis, Kabupaten Bengkalis, Riau 28711
KABUPATEN BENGKALIS
: 0811-760071
: puskesmasbengkalis2020@gmail.com

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : FAIN ZAHRULA, A.Md.Kes

Tempat, tanggal lahir : Bengkalis, 05 Januari 2000
Alamat Rumah : Jl. Pramuka Air Putih, Bengkalis, Kabupaten Bengkalis, Riau
Nomor Telepon/Handphone : 082284711022
E-mail : fain.zahrula11d@gmail.com
No. STRTTK : 503/DPMPTSP/IZIN-KES/91
Masa berlaku STRTTK sampai : : 05 Januari 2026

untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Bengkalis, 15 Maret 2021

Kepala Upt Puskesmas Bengkalis

( Dr. Hj. Rima Budiarti )

*) : Pilih sesuai permohonan yang diajukan

 Formulir 12

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Dr. Hj. Rima Budiarti

Jabatan
Nama Instansi/Fasilitas
Alamat Instansi/Fasilitas
Nomor Telepon/Handphone
E-mail
: Kepala Upt Puskesmas Bengkalis
: Puskesmas Bengkalis
: Klp. Pati, Kec. Bengkalis, Kabupaten Bengkalis, Riau 28711
KABUPATEN BENGKALIS
: 0811-760071
: puskesmasbengkalis2020@gmail.com

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : FAIN ZAHRULA, A.Md.Kes

Tempat, tanggal lahir : Bengkalis, 05 Januari 2000
Alamat Rumah : Jl. Pramuka Air Putih, Bengkalis, Kabupaten Bengkalis, Riau
Nomor Telepon/Handphone : 082284711022
E-mail : fain.zahrula11d@gmail.com
No. STRTTK : 503/DPMPTSP/IZIN-KES/91
Masa berlaku STRTTK sampai : : 05 Januari 2026

untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : Puskesmas Bengkalis

Alamat : Klp. Pati, Kec. Bengkalis, Kabupaten Bengkalis, Riau 28711
KABUPATEN BENGKALIS

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Bengkalis, 15 Maret 2021

Kepala Upt Puskesmas Bengkalis

( Dr. Hj. Rima Budiarti )