SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : RATNAWATI
Tempat Tgl. Lahir : PANDEGLANG 22 / 01 / 1984
Alamat tempat tinggal : KP. CIEKEK PABUARAN 02/013 KEL. KARATON
KEC. MAJASARI KAB. PANDEGLANG
Nomor Anggota IBI : 28.04.0492
No STR Bidan : 110252217-1473950
Tanggal STR Bidan : 18 NOVEMBER 2017
STR berlaku sampai : 22 JANUARI 2022
Pendididkan terakhir : D III KEBIDANAN
Nama perguruan tertinggi : POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
Tanggal lulus : 19 SEPTEMBER 2005
Status Pegawai : PNS
NIP : 198422012017042001
Alamat Unit Kerja : PKM MAJASARI
Alamat Tempat Praktik : KP. CIEKEK PABUARAN 02/13 KARATON MAJASARI
PANDEGLANG

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah memiliki tempat praktik bidan yang bertempat
di alamat praktik tersebut diatas sebagai syarat untuk pembuatan surat izin praktik bidan
berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Pandeglang, 16 Januari 2018

Pemohon

RATNAWATI
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : RATNAWATI
Tempat Tgl. Lahir : PANDEGLANG 22 / 01 /1984
Alamat tempat tinggal : KP. CIEKEK PABUARAN 02/013 KEL. KARATON KEC.
MAJASARI KAB. PANDEGLANG

Nomor Anggota IBI : 28.04.0492

No STR Bidan : 110252217-1473950
Tanggal STR Bidan : 18 NOVEMBER 2017
STR berlaku sampai : 22 JANUARI 2022
Pendididkan terakhir : D III KEBIDANAN
Nama perguruan tertinggi : POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
Tanggal lulus : 19 SEPTEMBER 2005
Status Pegawai : PNS
NIP : 198422012017042001
Alamat Unit Kerja : PKM MAJASARI
Alamat Tempat Praktik : KP. CIEKEK PABUARAN 02/013 KEL. KARATON KEC.
MAJASARI KAB. PANDEGLANG

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah memiliki tempat praktik bidan yang bertempat
di alamat praktik tersebut diatas sebagai syarat untuk pembuatan surat izin praktik bidan
berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Pandeglang, 16 Januari 2018

Pemohon

RATNAWATI
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan SIPB2

Kepada Yth ;
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang
Di,
Pandeglang
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : RATNAWATI
Tempat Tgl. Lahir : PANDEGLANG 22 / 01 / 1984
Alamat tempat tinggal : KP. CIEKEK PABUARAN 02 / 013 KEL. KARATON KEC.
MAJASARI KAB. PANDEGLANG
Nomor Anggota IBI : 28.04.0492
No STR Bidan : 110252217-1473950
Tanggal STR Bidan : 18 NOVEMBER 2017
STR berlaku sampai : 22 JANUARI 2022
Pendididkan terakhir : D III
Nama perguruan tertinggi : POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
Tanggal lulus : 19 SEPTEMBER 2005
Status Pegawai : PNS
NIP : 198422012017042001
Alamat Unit Kerja : PUSKESMAS MAJASARI
Alamat Tempat Praktik : KP. CIEKEK PABUARAN 02/013 KARATON MAJASARI
PANDEGLANG
Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan penyelengaraan Praktik Bidan, Dengan ini
mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB2) Sebagai bahan
pertimbangan terlampir:
a. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat Keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
c. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
d. Rekomendasi dari Kepala / pimpinan unit kerja
e. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi
g. Fotocopy ijazah
h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Demikian permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pandeglang, 16 Januari 2018

Pemohon

RATNAWATI
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan SIPB1

Kepada Yth ;
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang
Di,
Pandeglang
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : RATNAWATI
Tempat Tgl. Lahir : PANDEGLANG 22 – 01 -1984
Alamat tempat tinggal : KP. CIEKEK PABUARAN 02/013 KARATON MAJASARI
PANDEGLANG

Nomor Anggota IBI : 28.04.0492

No STR Bidan : 110252217-1473950
Tanggal STR Bidan : 18 NOVEMBER 2017
STR berlaku sampai : 22 JANUARI 2022
Pendididkan terakhir : D III
Nama perguruan tertinggi : POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
Tanggal lulus : 19 SEPTEMBER 2005
Status Pegawai : PNS
NIP : 198422012017042001
Alamat Unit Kerja : PUSKESMAS MAJASARI
Alamat Tempat Praktik : KP. CIEKEK PABUARAN 02/013 KARATON MAJASARI
PANDEGLANG

Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan penyelengaraan Praktik Bidan, Dengan ini
mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIPB1) Sebagai bahan
pertimbangan terlampir:
a. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat Keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
c. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
d. Rekomendasi dari Kepala / pimpinan unit kerja
e. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi
g. Fotocopy ijazah
h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Demikian permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pandeglang, 16 Januari 2018

Pemohon

RATNAWATI