Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)

Kepada Yth ;

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang

Di,

Pandeglang

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat Tgl Lahir :

Alamat tempat tinggal :

Nomor Anggota IBI :

No STR Bidan :

Tanggal STR Bidan :

STR berlaku sampai :

Pendididkan Terakhir :

Nama perguruan tinggi :

Tanggal lulus :

Status pegawai :

NIP :

Alamat unit kerja :

Alamat tempat praktek :

Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010

tentang izin dan penyelengaraan praktik bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotocopy STR yang massih berlaku dan dilegalisir

b. Surat keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
c. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
d. Rekomendasi dari Kepla / Pimpinan unit kerja
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi
g. Fotocopy ijasah
h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Demikian permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pandeglang, 2017

Pemohon

(..)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

Kepada Yth ;

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang

Di,

Pandeglang

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat Tgl Lahir :

Alamat tempat tinggal :

Nomor Anggota IBI :

No STR Bidan :

Tanggal STR Bidan :

STR berlaku sampai :

Pendididkan Terakhir :

Nama perguruan tinggi :

Tanggal lulus :

Status pegawai :

NIP :

Alamat unit kerja :

Alamat tempat praktek :

Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010

tentang izin dan penyelengaraan praktik bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotocopy STR yang massih berlaku dan dilegalisir

b. Surat keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
c. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
d. Rekomendasi dari Kepla / Pimpinan unit kerja
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi
g. Fotocopy ijasah
h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Demikian permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pandeglang, 2017

Pemohon

(..)
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP KECAMATAN MENES
Alamat : Jln. Perintis Kemerdekaan Telp. (0253) 501009 Menes Pandeglang 42262

Nomor : Pandeglang, 2017

Lampiran : Kepada :
Perihal : Rekomendasi Izin Praktik Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pandeglang
Di
Pandeglang

yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Menes

Nama Lengkap :

Tempat Tgl Lahir :

Alamat tempat tinggal :

Nomor Anggota IBI :

No STR Bidan :

Tanggal STR Bidan :

STR berlaku sampai :

Pendididkan Terakhir :

Nama perguruan tinggi :

Tanggal lulus :

Status pegawai :

NIP :

Alamat unit kerja :

Alamat tempat praktek :

Untuk melaksanakan praktik kebidanan pada alamat praktik tersebut diatas, dengan ketentuan sebagai
berikut :

1. Praktik kebidanan tersebut dilaksanakan sesuai dengan peraturan undang undang yang berlaku
2. Dalam pelaksanaan praktik kebidanan selalu melakukan koordinasi dengan UPT Puskesmas
wilayah setempat
3. Pekerjaan tersebut dilaksanakan diluar kedinasan dan tidak menggangu urusan kedinasan

Demekian surat rekomendasi ini sibuat untuk diketahui sebagai mestinya.

Pandeglang 2017

Kepala Puskesmas Menes

Dr. Achmad Sulaiman, MHA

NIP. 19720731 200501 1 005

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat Tgl Lahir :

Alamat tempat tinggal :

Nomor Anggota IBI :

No STR Bidan :

Tanggal STR Bidan :

STR berlaku sampai :

Pendididkan Terakhir :

Nama perguruan tinggi :

Tanggal lulus :

Status pegawai :

NIP :

Alamat unit kerja :

Alamat tempat praktek :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah memiliki tempat praktik bidan yang bertempat dialamat
praktik tersebut diatas sebagai syarat untuk pembuatan surat izin praktik bidan derdasarkan praturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan pelayanan
praktik bidan

Demikian permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pandeglang, 2017

Pemohon

(..)