Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP )

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang
Di –
Padang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
NIK :
Tempat / tanggal lahir :
No STR :
Tanggal Terbit STR :
Tanggal Berlaku STR :
Tahun Lulus :
Nomor HP :
Organisasi Profesi :
No. Rekomendasi :
Alamat Rumah di Padang :

Bedasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 17 Tahun 2013 Tentang

Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan No HK02.02/Menkes/148/I/2010. Tentang Izin dan
Penyelengaraan Praktik Perawat, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
izin Praktik Perawat (SIPP).
Sebagai bahan pertimbangan bersama dengan ini dilampirkan :
1. Foto Copy Ujazah Perawat
2. Foto Copy STR yang masih Berlaku
3. Pas Foto 4x6 berwarna Sebanyak 2 lembar dan 3x4 2 lembar
4. Surat keterangan berbadan sehat
5. Rekomendasi PPNI
6. Foto Copy KTP yang masih Berlaku
7. Surat Keterangan dari tempat praktik

Demikianlah atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang, 29 Juli 2019

Pemohon

(…………………………)