STATUS PASIEN ANAK NO. RM :399322 MRS : 31 01 2013 I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur BB Alamat II. : An.

n. Diana ( perempuan ) : 2 tahun : 10 kg : Jln. Pandian no. 10 Burneh Bangkalan

IDENTITAS ORANG TUA IBU Nama Umur Pekerjaan Alamat : Ratna Sari : 26 tahun : Pegawai salon : Jln. Pandian no. 10 Burneh Bangkalan

IDENTITAS ORANG TUA AYAH Nama Umur Pekerjaan Alamat III. : Edi Susanto : 28 tahun : Apoteker : Jln. Pandian no. 10 Burneh Bangkalan

ANAMNESA Keluhan Utama RPS : Sesak nafas : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak tadi siang, sesak timbul mendadak pada saat pasien batuk mengikil, Batuk 4 hari, batuk terutama saat malam hari, batuk berdahak berwarna putih jernih, tidak ada darah, sendok makan setiap kali batuk, batuk di sertai pilek. Pilek 3 hari yang lalu, cairan yang keluar bening dan encer. Pasien sudah dibawa ke puskesmas untuk berobat, tetapi tidak membaik. Pasien tidak demam sebelumnya.

Keluhan tambahan Muntah tadi pagi, 2 kali, gelas aqua/ kali, muntah berupa air susu. Mencret (-), BAB (+), BAK kuning normal. RPD Pasien tidak pernah sesak seperti ini sebelumnya. Tidak pernah batuk lama sebelumnya. RPK Keluarga tidak memiliki riwayat asma, batuk lama,

KELUHAN UTAMA : Bengkak di seluruh tubuh. 1. Riwayat penyakit sekarang

-Bengkak(+) dialami sejak 20 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya bengkak dialami pada kedua kelopak mata pada saat bangun tidur di pagi hari,bengkak hilang saat beraktivitas,lama kelamaan bengkak menetap pada kelopak mata,bengkak selama 8 hari,kemudian bengkak menjalar pada perut dan kemaluan,selama 5 hari.dan bengkak menjalar ke kaki, 7 hari.Bengkak menetap di seluruh tubuh,keluarga membawa pasien ke puskesmas sukolilo,di tangani oleh dr.Hanik,pasien lupa di beri obat apa oleh dokter.Bengkak pada mata dan kaki berkurang kecuali pada perut,1 jam kemudian bengkak pada kelopak mata dan kaki kembali muncul.dan di bawa ke RS -Pasien mengeluhkan sulit BAK(+),1 mggu yang lalu,dalam 1 hari kencing sebanyak 1-2kali, gelas belimbing dalam 1 hari,kencing berwarna kemerahan,tetapi tidak nyeri saat kencing,anyang anyangan di sangkal,riwayat pernah jatuh disangkal BAB(+)Normal

-Pusing (+)berbarengan dengan awal bengkaknya, -batuk(-),pilek(-) 2. Riwayat keluarga diberikan oleh : -Demam (+)sumer-sumer pada malam hari sebelum mulai Bengkak,selama 5 hari,tetapi tidak di obati

3. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan - Riwayat penyakit kelainan ginjal disangkal - Riwayat penyakit darah tinggi disangkal - Riwayat penyakit kencing manis disangkal - Riwayat penyakit asma dan alergi disangkal Kesan: Tidak ada penyakit keluarga yang diturunkan. 4. Riwayat penyakit dahulu : - Riwayat hipertensi disangkal - Riwayat kencing berwarna merah disangkal - Riwayat sakit serupa (bengkak-bengkak) disangkal - Riwayat asma dan alergi disangkal Kesan: terdapat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang yaitu riwayat infeksi saluran kemih. 5.Riwayat Vaksinasi Kesan : keluarga tidak tahu 6. Sosial, ekonomi, dan lingkungan :lingkungan tempat tinggal di daerah kumuh,dekat pasar.keluarga pasien tergolong keluarga yang tidak mampu 7.Riwayat makanan:pasien suka mengkonsumsi mie instant,hampir setiap hari .

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum:tampak lemah Kesadaran Nadi Suhu badan Pernapasan : Compos mentis : 100 x/menit, isi dan tegangan : kuat teratur : 36,30C : 24 x/menit,

Tekanan darah : 110/60 mmHg Kesimpulan status gizi : sedang Kulit : Sawo matang, turgor kulit cepat kembali, petekie (-), ikterik (-), sianosis(-) PEMERIKSAAN KHUSUS: Kepala Rambut Mata Telinga Hidung Mulut Leher Thoraks : Inspeksi palpasi perkusi auskultasi Jantung : Inspeksi palpasi perkusi auskultasi : iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba 1 jari medial linea midklavikula sinistra : batas Jantung normal : irama teratur, Frekwensi 100 kali per menit, s1s2 normal,tidak ada suara tambahan murmur(-),gallop(-) : normochest, simetris kiri dan kanan,tidak ada retraksi : fremitu raba kiri = kanan,fremitus suara kiri=kanan : sonor : Vesikuler, Rhonki tidak ada, Wheezing tidak ada : Bulat, simetris, normochepal : Hitam, Tidak mudah dicabut. : Edema palpebra (+/+), konjungtiva tidakanemis, sklera tidak ikterik, pupil isokordiameter 2mm/2mm, refleks cahaya (+/+)normal : Tidak ditaemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan : Mukosa bibir dan mulut basah, tonsil Faring tidak hiperemis. : tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal

Abdomen : - Inspeksi - Auskultasi - Perkusi - Palpasi Hati Limpa Anogenital Ekstremitas Neurologi Reflek fisiologis Refleks patologis Meningeal Sign Sensibilitas : normal : patella (+), achilles (+), bicep (+), tricep (+) : babinski (-), chaddock (-), Hoffman (-) : kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-) : tampak cembung : BU (+) normal : tympani, undulasi (-),sifting dulnes(-) Hepar membesar 1 jari di bawah normal : nyeri tekan (+)di ulu hati : hepatomegali (+) minimal : tidak teraba pembesaran : Edema pada penis dan scrotum : akral hangat, sianosis (-), oedema (+) pada kedua tungkai dan kaki,pitting(+)

Diagnosa kerja

:observasi edema anasarka

Diagnosa Banding PEMERIKSAAN

:sindroma nefrotik Glumerulo nefrotik acute

LABORATORIUM / PENUNJANG Tanggal 25 januari 2012 Hemoglobin Eritrosit Haematokrit Leukosit Trombosit MCV MCH : 10,9 : 5,04 : 34,4 : 9,3 : 401.000 : 58,3 : 21,6

 MCHC Gula darah puasa Albumin Globulin SGOT SGPT Total protein Chlesterol BUN Creatinin Uric acid Usulan lab a. Rencana Tindakan

: 31,7 :87 :2,19(L) :3,54 :45 (H) :31 :5,73 (H) :477 (H) :27(H) :0,65 :11,3(H) :Protein urin,blood urin

- Bed rest hingga edema tinggal sedikit - makan makanan yang mengandung tinggi protein 3-4g/kg bb/hari -kurangi mengkonsumsi garam saat edema masih berat - Monitoring KU, VS, diuresis, ligkar perut - Cek urin rutin tiap 3 hari b. Rencana Penegakan Diagnosi Pemeriksaan laboratorium - Kimia darah - Urin rutin c. Rencana Terapi - Prednisone dosis 60mg/m2/hari selama 2mggu - lasik(furosemide) 1mg/bb/hari - Cefotaxim 100 mg/kgBB/hari (digunakan jika perlu) d. Rencana Edukasi - Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita - Diet rendah garam cukup protein - Pemantauan terhadap respos steroid dan tekanan darah, edema - Menjaga kebersihan makan-minum Prognosa

Dubia ad bonam(dengan pengobatan yang tepat dan adekuat) HASIL SOAP HARIAN Subjektif 26/1/13 KU:lemah Mata bengkak(+) Perut bengkak (+) Kaki bengkak (+) BAK sedikit BAB normal Objektif T:100/60 mmhg Nadi:89 x/menit Suhu:36c RR :24x/menit Abdomen I:cembung A:BU(+) N P:tidak teraba hepar,shifting dulnes (-),tidak ada nyeri tekan P:tympani Input540/hari P U:50cc/hari Sisa:490cc Berwarna kemerahan dan keruh Lab:urin lengkap Glucosa:+Protein :++++ Bilirubin:Urobilinogen:N PH:6,5 Blood:++ Sedimen Epitel 5-6 PLP Eritrosit 10-15 PLP Leukosit2-4 PLP Cast(+) bact(+) Assesment Sindroma nefrotik Planning Infus D10 6tts Cefotaxim 100mg/bb/hari Prednison 60mg/bb/hari Lasix 1mg/bb/hari

27/1/13 KU:lemah Mata bengkak(+) Perut bengkak (+) Kaki bengkak sedikit berkurang BAK sedikit bertambah BAB normal

T:110/60 mmhg Nadi:100 x/menit Suhu:36,4c RR :24x/menit Input450/hari P U:65cc/hari Sisa;385 Berwarna kuning dan keruh Abdomen I:cembung A:BU(+) N P:tidak teraba hepar,shifting dulnes (-),tidak ada nyeri tekan P:tympani Lab:urin lengkap Glucosa:Protein :++++ Bilirubin:Urobilinogen:N PH:6,5

Sindrom nefrotik Infus D10 6tts Cefotaxim 100mg/bb/hari Prednison 60mg/bb/hari Lasix 1mg/bb/hari

Blood:++ Sedimen Epitel 2-6PLP Eritrosit 10-15 PLP Leukosit1-3 PLP Cast(+) bact(+)

28/1/13 KU:cukup aktif Mata bengkak(+) Perut bengkak(-) Kaki bengkak (-) BAK sedikit bertambah BAB normal

T:110/70 mmhg Nadi:112 x/menit Suhu:36,7c RR :26x/menit Abdomen I:datar A:BU(+) N P:tidak teraba hepar,shifting dulnes (-),tidak ada nyeri tekan P:tympani Input 740 P U:600cc/hari Sisa 140cc Berwarna kuning dan bening Lab:urin lengkap Glucosa:Protein :++++

Sindroma nefrotik

Infus D10 6tts Cefotaxim 100mg/bb/hari Prednison 60mg/bb/hari Lasix 1mg/bb/hari

Bilirubin:Urobilinogen:N PH:6,5 Blood:++ Sedimen Epitel 3-6PLP Eritrosit 10-15 PLP Leukosit2-4 PLP Cast(+) bact(+)

29/1/13 KU:cukup aktif Mata bengkak(+) Perut bengkak(-) Kaki bengkak (-) BAK sedikit bertambah BAB normal Abdomen I:datar A:BU(+) N P:tidak teraba hepar,shifting dulnes (-),tidak ada nyeri tekan P:tympani Input 890 T:110/70 mmhg Nadi:108 x/menit Suhu:36,5c RR :26x/menit

Sindrom nefrotik

Infus D10 6tts Cefotaxim 100mg/bb/hari Prednison 60mg/bb/hari Lasix 1mg/bb/hari

P U:650cc/hari Sisa 240cc/hari Berwarna kuning jernih Lab:urin lengkap Glucosa:Protein :++++ Bilirubin:Urobilinogen:N PH:6,5 Blood:++ Sedimen Epitel Eritrosit 10-15 PLP LeukositCast(+) bact(+)