RadiologisPosisi supine (terlentang): tampak herring bone appearance.

Posisisetengah duduk atau LLD: tampak step ladder appearance atau cascade.Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran step ladder dan air fluid level pada foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi.Foto polos abdomen mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usushalus, sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi kolon (Andari, 1994). Foto polos abdomen 3 posisi 1.Ileus obstruktif letak tinggiTampak dilatasi usus di proksimal sumbatan (sumbatan paling distaldi iliocaecal junction) dan kolaps usus di distal sumbatan. Penebalandinding usus halus yang mengalami dilatasi memberikan gambaran herring bone appearance, karena dua dinding usus halus yangmenebal dan menempel membentuk gambaran vertebra danmuskulus yang sirkuler menyerupai kosta. Tampak air fluid level pendek-pendek berbentuk seperti tangga yang disebut step ladder appearance karena cairan transudasi berada dalam usus halus yangterdistensi (Andari, 1994).

herring bone

Ileus obstruktif letak rendah Tampak dilatasi usus halus di proksimal sumbatan (sumbatan di kolon) dan kolaps usus di distal sumbatan. Penebalan dinding usushalus yang mengalami dilatasi memberikan gambaran herring bonea p p e a r a n c e , k a r e n a d u a d i n d i n g u s u s h a l u s y a n g menebal danmenempel membentuk gambaran vertebra dan muskulus y a n g sirkuler menyerupai kosta. Gambaran penebalan usus besar yang jugadistensi tampak di tepi abdomen. Tampak gambaran air fluid level pendek-pendek berbentuk seperti tangga yang disebut step ladder appearance karena cairan transudasi berada dalam usus halus yangterdistensi dan air fluid level panjang -panjang di kolon (Andari,1994).Gambar 6. Gambaran air fluid level b.CTScan harus dilakukan dengan memasukkan zat kontras kedalam pembuluh darah. Pada pemeriksaan ini dapat diketahui derajat dan lokasidari obstruksi. 17

Adhesi 60 % dari obstruksi usus halus disebabkan oleh adhesi (perlengketan). Adhesibisa terjadi setelah pembedahan abdominal sebagai respon peradangan intra abdominal.Jaringan parut bisa melilit pada sebuah segmen dari usus, dan membuat segmen itu kusutatau menekan segmen itu sehingga bisa terjadi segmen tersebut mengalami supply darahyang kurang.

b) Hernias Hernias bisa menyebabkan obstruksi apabila hernia mengalami strangulasi darikompresi sehingga bagian tersebut tidak menerima supply darah yang cukup. Bagiantersebut akan menjadi edematosus kemudian timbul necrosis.

c) Tumor Tumor yang makin membesar akan menyumbat lumen usus. d) VolvulusUsus yang terpelintir dapat pula menyebabkan obstruksi. Seperti strangulasihernia, pada volvulus terjadi juga gangguan supply darah yang kurang yang bisamenyebabkan ischemia dan necrosis jaringan. (Diktat Sr.Mary Baradero). Merupakan usus yang terpuntir sedikitnya sampai dengan 180 derajat sehinggamenyebabkan obstruksi usus dan iskemia, yang pada akhirnya bisa menyebabkangangrene dan perforasi jika tidak segera ditangani.Letak volvulus paling sering mengenai bagian kolon sigmoid (80%).Volvulus pada sigmod bisa dsebabkan pemanjangan sigmoid sehinggamenimbulkan belitan. Dimana pemanjangan mesocolon dapat membuat mobilitasberlebih pada kolon sigmoid, sehingga menimbulkan kelainan fiksasi kongenital Volvulus sering terlihat pada penyakit neurologist dan psikiatrik yang telahberlangsung lama. Obat psikotropika atau sedative yang sering digunakan di institusipsikiatrik tersebut ternyata mengganggu motilitas kolonik.

Factor lain yang menyebabkan volvulus adalah penggunaan obat laksative danenema secara berlebihan. Selain itu pergantian relative posisi organ intraabdiminal sepertiyang terlihat pada wanita hamil dan orang dengan tumor pelvic yang besar dapatmendukung terjadinya volvulus sigmoid.

Volvulus kolon sigmoid pada dasarnya terjadi karena tiga hal berikut, yaitu : Pemanjangan kolon sigmoid;ii) Penyempitan dasar sigmoid mesocolon; iii) Tenaga putaran pada kolon sigmoid yang memicu terjadinya puntiran.(Wordpress.com). e) Intussusceptions Intussusepsi adalah invaginasi atau masuknya sebagian dari usus ke dalam lumen usus yang berikutnya. Intussusepsi sering terjadi antara ileum bagian distal dan cecum, dimanabagian terminal dari ileum masuk kedalam lumen cecum. Strangulasi bagian ileus yangmasuk kedalam lumen cecum bisa terjadi patofisiologi Ada kira-kira 7 10 liter cairan yang kaya dengan elektrolityang disekresi kedalam usushalus tiap hari. Hanya sekitar 600 800 ml cairan ini yang tidak direabsopsi. Sekitar 200 ml hilang melalui kotoran tiap hari. Apabila ada obstruksi, cairan dan gas akan terkumpul padabagian proximal dari kotoran tiap hari. Apabila ada obstruksi, cairan dan gas akan terkumpulpada bagian proximal dari obstruksi. Pada permulaan, gerakan peristaltic meningkat untukmendorong isi usus melewati obstruksi dorongan ini dirasakan pasien sebagai nyeri kolik.Apabila usaha ini gagal, maka bagian proximal dari obstruksi akan berdilatasi, ototototpolos menjadi atonic dan gerakan peristaltic terhenti. Usus menjadi edematous, permeabilitaskapiler meningkat dan banyak cairan yang masuk ke dalam usus. Reabsorpsi yang normaldihambat oleh jaringan-jaringan yang edematous. Gas yang banyak memperberat distensiabdomen. (Sr. Mary Baradero). Peningatan tekanan intraluminal juga dengan segera akan menurunkan aliran balik vena.Kondisi ini menyebabkan peningkatan intravena, kongesti, dan kerapuhan pembuluh darah.Proses ini pada akhirnya akan meningkatkan permeabilitas kapiler sehingga terjadi ekstravasasicairan plasma keluar menuju lumen usus atau rongga peritoneal. Peningkatan tekanan padadinding usus akan memperlambat aliran darah arteri sehingga terjadi ischemia yang diikuti olehnekrosis. Nekrosis yang terjadi dapat mendorong isi usus kedalam rongga peritoneal sehinggamenyebabkan peritonitis. Bakteri berploriferasi didalam usus dan dapat membentuk endotoksi,yang bila dilepaskan kedalam sirkulasi sistemik akan menyebabkan syok endotoksik dengan lajumortilitas tinggi.

Pasien dengan obstruksi intestinal biasanya mengalami dehidrasi dankekurangan Natrium, Khlorida dan Kalium yang membutuhkan penggantiancairan intravena dengan cairan salin isotonic seperti Ringer Laktat. Urin harusdi monitor dengan pemasangan Foley Kateter. Setelah urin adekuat, KCl harusditambahkan pada cairan intravena bila diperlukan. Pemeriksaan elektrolitserial, seperti halnya hematokrit dan leukosit, dilakukan untuk menilaikekurangan cairan. Antibiotik spektrum luas diberikan untuk profilaksis atasdasar temuan adanya translokasi bakteri pada ostruksi intestinal. (Evers, 2004) Dekompresi Pada pemberian resusitasi cairan intravena, hal lain yang juga pentinguntuk dilakukan ialah pemasangan nasogastric tube. Pemasangan tube ini bertujuan untuk mengosongkan lambung, mengurangi resiko terjadinya aspirasi pulmonal karena muntah dan meminimalkan terjadinya distensi abdomen.Pasien dengan obstruksi parsial dapat diterapi secara konservatif denganresusitasi dan dekompresi saja. Penyembuhan gejala tanpa terapi operatif dilaporkan sebesar 60 85% pada obstruksi parsial. (Evers, 2004) Terapi Operatif Secara umum, pasien dengan obstruksi intestinal komplit membutuhkanterapi operatif. Pendekatan non operatif pada beberapa pasien dengan30

obstruksi intestinal komplit telah diusulkan, dengan alasan bahwa pemasangantube intubasi yang lama tak akan menimbulkan masalah yang didukung olehtidak adanya tanda-tanda demam, takikardia, nyeri tekan atau leukositosis. Namun harus disadari bahwa terapi non operatif ini dilakulkan dengan berbagairesikonya seperti resiko terjadinya strangulasi pada daerah obstruksi dan penundaan terapi pada strangulasi hingga setelah terjadinya injury akanmenyebabkan intestinal menjadi ireversibel. Penelitian retrospektif melaporkan bahwa penundaan operasi 12 24 jam masih dalam batas aman namunmeningkatkan resiko terjadinya strangulasi.Pasien dengan obstruksi intestinal sekunder karena adanya adhesi dapatditerapi dengan melepaskan adhesi tersebut. Penatalaksanaan secara hati hatidalam pelepasan adhesi tresebut untuk mencegah terjadinya trauma pada serosadan untuk menghindari enterotomi yang tidak perlu. Hernia incarcerata dapatdilakukan secara manual

dari segmen hernia dan dilakukan penutupan defek.Penatalaksanaan pasien dengan obstruksi intestinal dan adanya riwayatkeganasan akan lebih rumit. Pada keadaan terminal dimana metastase telahmenyebar, terapi non-operatif, bila berhasil, merupakan jalan yang terbaik;walaupun hanya sebagian kecil kasus obstruksi komplit dapat berhasil di terapidengan non-operatif. Pada kasus ini, by pass sederhana dapat memberikan hasilyang lebih baik baik daripada by pass yang panjang dengan operasi yang rumityang mungkin membutuhkan reseksi usus.Pada saat dilakukan eksplorasi, terkadang susah untuk menilai viabilitasdari segmen usus setelah strangulasi dilepaskan. Bila viabilitas usus masihmeragukan, segmen tersebut harus dilepaskan dan ditempatkan pada kondisihangat, salin moistened sponge selama 15-20 menit dan kemudian dilakukan penilaian kembali. Bila warna normalnya telah kembali dan didapatkan adanya peristaltik, berarti segmen usus tersebut aman untuk dikembalikan. Kedepannya dapat digunakan Doppler atau kontras intraoperatif untuk menilaiviabilitas usus.31

Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus. 1. Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedahsederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada herniaincarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulusringan. 2.Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohndisease, dan sebagainya. 3.Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi,misalnya pada Ca stadium lanjut.

4.Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya padacarcinomacolon, invaginasi strangulata, dan sebagainya.Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukankolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis.