DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

PADA An. D DIRUANG RAWAT INAP KEBIDANAN

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS TAHUN 2019

Tanggal Masuk: 30-03-2019 RS/PKM/RB : RSP Universitas Andalas

Jam Datang : 12. 45 WIB No MR : 014430
Jam registrasi : 13. 00 WIB Dirawat di : Kelas II
Cara Bayar : BPJS Kedatangan Pasien : datang dengan orangtua

IDENTITAS

Biodata anak
Nama anak :D
Tanggal lahir : 09-06-2017
Umur : 1 tahun 9 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Anak Ke :4

Biodata Orang Tua

Nama ibu : Ny. A Nama Suami : Tn. F
Umur : 43 tahun Umur : 48 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
 Pendidikan: SMU Pendidikan : SMU
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
No. Hp : 085271255202
Alamat : Batu busuk kelurahan lambung bukit kecamatan pauh

SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESSMENT PLANNING

Alasan datang Pemeriksaan Umum Diagnosa 1. Informasikan kepada

Keadaan umum : Sedang ibu dan suami hasil
Ibu mengatakan anaknya BAB Kesadaran : Composmentis An. D dengan diare pemeriksaan yang
encer sejak 3 hari yang lalu dehidrasi sedang dilakukan
dengan frekuensi 6-8 kali/hari dan TTV
Suhu : 36,7°C 2. Lakukan observasi
mengeluh nafsu makan anaknya Masalah
Nadi : 150 x/menit terhadap intake dan
berkurang sejak sakit. output
Respirasi : 24 x/menit Ibu mengatakan
anaknya BAB encer 3. Edukasi keluarga
Riwayat penyakit yang lalu
BB sebelum sakit : 10 kg sejak 3 hari yang lalu tanda-tanda dehidrasi
Ibu mengatakan anaknya tidak BB saat sakit : 9,5 kg frekuensi 6-8 kali/hari 4. Berikan edukasi
pernah sakit berat, tidak pernah dan muntah sejak 1 hari tentang kebutuhan diet
dirawat di rumah sakit dan Pemeriksaan Khusus yang lalu dengan 5. Ajarkan personal
biasanya hanya sakit batuk, pilek frekuensi 2-3 kali/hari, hygiene dan cara
 Kepala : Normal, tidak ada oedema mencuci botol susu
dan demam. serta anaknya kurang
 Ubun-ubun : Cekung mau makan dan minum 6. Kolaborasi dengan
Riwayat penyakit sekarang  Muka : Muka tampak pucat sejak sakit. Ibu cemas dokter untuk
 Mata : Simetris kanan kiri, dengan keadaan pemberian terapi
Ibu mengatakan anaknya BAB conjungtiva merah muda, sklera anaknya.
encer sejak 3 hari yang lalu berwarna putih, mata sedikit
frekuensi 6-8 kali/hari yang cekung
berlendir dan tidak berdarah.  Telinga :Bersih, simetris
Ibu mengatakan anaknya juga Diagnosa potensial
kanan kiri, tidak ada serumen
 muntah sejak 1 hari yang lalu
dengan frekuensi 2-3 kali/hari.
Ibu mengatakan anaknya tidak
demam, anaknya kurang mau
makan dan minum sejak sakit.
Riwayat penyakit keluarga
menurun/menular
Ibu mengatakan dalam
keluarganya maupun keluarga
suaminya tidak ada riwayat
penyakit menurun seperti asma,
jantung, hipertensi dan DM
maupun riwayat penyakit menular
seperti hepatitis, TBC dan
HIV/AIDS.
Riwayat sosial
Yang mengasuh
Ibu mengatakan anaknya diasuh
sendiri bersama suaminya.
Lingkungan rumah
Ibu mengatakan lingkungan
rumahnya aman dan nyaman,
namun ibu kesulitan dalam
mengurusi rumah karena bekerja
dan memiliki 3 orang anak
sehingga kebersihan rumah
kurang terjaga.
 Hidung : Bersih, tidak ada Dehidrasi berat
secret, tidak ada benjolan
 Mulut : Bibir dan lidah
tampak kering
 Leher : Normal, tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid
 Dada : Simetris, tidak ada
penarikan dinding dada saat
bernafas
 Perut : Tidak kembung,
turgor pada perut ketika dicubit
kembalinya lama
 Pusat : Normal
 Punggung : Normal, simetris
 Ekstermitas : Tidak oedema,
simetris kanan kiri
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan feses
Makroskopis feses
 Warna : coklat
 Konsistensi : lunak
 Lendir : Negatif
 Darah : Negatif
 Sisa pencernaan : positif
 Protein : negatif
 Karbohidrat feses : positif
Mikroskopis feses
 Lekosit : 3-6 /lpb
 Eritrosit : negatif
 Amoeba : negatif
Pola kebiasaan sehari-hari  Ascaris lumbricoides : negatif
(sebelum sakit dan selama sakit)  Ancylostoma duodenate :
negatif
Nutrisi
 Oxyuns vemicularis : negatif
Sebelum sakit  Tricuris triciura : negatif
Makan : 3x/ hari
Porsi : 1 porsi kecil
Jenis : nasi, sayur, lauk
Gangguan : tidak ada
Minum : 5-6x/hari
Jenis : susu formula, air
putih
Gangguan : tidak ada
Selama sakit
Makan : 3 x/ hari
Porsi : 1 porsi kecil tidak
habis
Jenis : nasi, sayur, lauk
Gangguan : sulit makan, muntah
Minum : 3-4x/hari
Jenis : susu formula, air
putih
Gangguan : tidak ada

Istirahat/tidur
Sebelum sakit
Tidur siang : + 1 jam
Tidur malam : + 9 jam
Gangguan : tidak ada

Selama sakit
 Tidur siang : : + 1 jam
Tidur malam : 6 jam
Gangguan : anak rewel

Pola eliminasi

Sebelum sakit
BAB : 1 kali/ hari
Konsitensi : lunak
Warna : kuning
kecoklatan
Gangguan : tidak ada
BAK : 5 x/ hari
Warna : kuning jernih
Gangguan : tidak ada

Selama sakit
BAB : 6-8 x/ hari
Konsitensi : cair
Warna : kuning
Gangguan : Diare
BAK : 2-3 x/ hari
Warna : kuning jernih
Gangguan : tidak ada
 CATATAN PERKEMBANGAN

No. Hari/ Jam Catatan Perkembangan Pelaksanaan Keterangan/ TTD Bidan

Tanggal Pelaksana
1. Sabtu / 30 13.00 Subjektif (S) 1. Menginformasikan kepada ibu dan
Maret WIB Orang tua klien mengeluh ayah tentang hasil pemeriksaan
2019 bahwa bahwa keadaan umum klien baik,
- klien mengalami BAB Suhu: 36,7°C, frekuensi pernapasan:
encer dengan frekuensi 24x/menit, nadi: 150x / menit dan
6-8 x/hari sejak 3 hari TD: 100/60 mmHg.
yang lalu 2. Menjelaskan kepada orang tua klien
- klien muntah dengan dan keluarga bahwa klien mengalami
frekuensi 2-3 x/hari diare dengan dehidrasi sedang.
sejak 1 hari yang lalu 3. Menyampaikan pada keluarga agar
- klien tidak demam klien diberikan minum dan disusui
- klien kurang mau makan sesering mungkin
sejak sakit 4. Menganjurkan pada keluaga klien
agar makan sedikit namun sering
Objektif (O) selagi makanan hangat
- KU : Sedang 5. Kolaborasi dengan dokter dalam
- Kesadaran : pemberian terapi:
Composmentis - Memasang jalur intravena 2A 26
- TTV: tpm
Suhu : 36,7°C - Zinc 1x20 mg
FP : 24 x / menit - Oralit 100 cc tiap muntah/ mencret
FN: 150x / menit - Cefixime sirup 2x50 mg
TD: 100/60 mmHg 6. Diet ML 1000 kkal
- Mencret (+)
 - Muntah (+)
Assesment (A)
An. D 1 tahun 9 bulan
dengan Diare dehidrasi
sedang
2. Minggu/ 14.30 Subjektif (S) 1. Intervensi dilanjutkan
31 Maret WIB - Orang tua klien - IVFD WIDA 2A 26 tpm
2019 mengatakan bahwa klien diganti IVFD KAEN 1B 14
masih mencret sebnyak tpm makro
1x dengan warna - Terapi lanjut
kehijauan, tidak demam, 2. Pantau TTV klien
tidak muntah, dan tidak 3. Pantau tanda dehidrasi
nafsu makan 4. Anjurkan keluarga untuk memberikan
klien minum sering
Objektif (O) 5. Anjurkan keluarga untuk memberikan
- Mencret (+) klien makan sedikit namun sering
- Muntah (-)
- TTV:
Suhu: 36,5oC
FP: 24x/ menit
FN:100x/ menit

Assessment (A)
Diare dehidrasi sedang

3. Senin/ 1 10.00 Subjektif (S) 1. Lanjutkan intervensi

April 2019 - Keluarga mengatakan 2. Konsultasikan dengan dokter
 klien mencret (3x), mengenai keadaan klien
demam (-), muntah (-), 3. Klien rencana pulang
nafsu makan meningkat

Objektif (O)
- TTV:
Suhu: 36,6oC
FP: 23x/ menit
FN:92x/ menit

Assessment (A)
Diare dehidrasi sedang