LEMBAR PENDOKUMENTASIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

RSU HAJI SURABAYA

RSU HAJI PROSEDUR No. Dokumen :

SURABAYA Status Revisi :
Tanggal Berlaku :
Halaman :
Pengertian Suatu system pencatatan data kesehatan pasien mulai dari masuk ke rumah
sakit, selama perawatan di rumah sakit hingga akhirnya pulang dari rumah
sakit
Tujuan Untuk memberikan identitas pada pasien, untuk kepentingan administrasi,
untuk kepentingan bagian keuangan, untuk kepentingan umum
Perlengkapan Formulir Rekam Medis Cek List
Ya Tidak
Prosedur 1. Identitas
a. Masukkan identitas pasien (oleh petugas
pendaftaran).
b. Meliputi data pasien, nama, tanggal lahir, alamat
c. Dicatat di form identitas pasien dan di input ke
computer
2. Anamnesa
Dokter atau perawat menuliskan riwayat perjalanan
penyakit pasien mulai dari adanya keluhan hingga dating
ke rumah sakit untuk memperoleh pengobatan
3. Pemeriksaan Fisik
Dokter menuliskan hasil pemeriksaan fisik yang
ditentukan, terutama yang menyokong terhadap
penegakan diagnose
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Dokter menuliskan hasil pemeriksaan penunjang,
terutama yang menyokong terhadap penegakan
diagnose
b. Jika terdapatantara hasil ekspertise dokter di
bagian penunjang medis dengan pendapatan DPJP
terhadap hasil pemeriksaan penunjang, maka DPJP
harus menuliskan pendapatannya mengenai hasil
pemeriksaan di rekam medis
5. Diagnose
Dokter menuliskan diagnosa sesuai dengan benang yang
tergambar dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan hasil
pemeriksaan penunjang
6. Terapi
Dokter menuliskan terapi yang diberikan sesuai dengan
diagnose yang ditegakkan
7. Persetujuan/Penolakan Tindakan Medis
Jika pasien memerlukan suatu tindakan medis, maka DPJP
memberikan informed consent terlebih dahulu
 kemudia pasien atau keluarga menyetujui atau
menolak dilakukan tindakan dan tertulis dalam
formulir ini
8. Catatan Observasi Klinis
DPJP , menuliskan catatan perkembangan pasien, baik dari
sisi klinis maupun diagnostic dan terapi
9. Resume Medis
a. Pada saat pasien keluar dari rumah sakit, dokter
menuliskan resume medis pasien secara singkat
dan jelas mulai dari anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, diagnose dan terapi.
b. Dibuat segera setelah pasien pulang/dipulangkan
# Catatan Tambahan :
a. Pencatatan dilakukan dengan tulisan yang jelas dan
muda dibaca
b. Lembar rekam medis terutama yang carbonized
tidak digunakan sebagai alas pada saat menuliskan
lembar yang lain karena akan menganggu terhadap
pembacaan
Unit Terkait 1. Instalasi Rekam Medik
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Instalasi Rawat Inap
5. Komite Medik
6. SMF