Kepada Yth,

Rektor
c.q Warek 1
UMSurabaya Di Surabaya

Hal : SURAT PERMOHONAN SURAT KETERANGAN LULUS

Dengan ini saya Mahasiswa Universitas Muhammadiyah Surabaya :

NAMA :
NIM :
Fakultas / Prodi :
ALAMAT :

Dengan ini mengajukan permohonan surat keterangan lulus

Demikian permohonan saya dan terima kasih atas terkabulnya permohonan kami.

Surabaya, …………….
Menyetujui
Kaprodi Pemohon,

……………………….. …………………………..
(Nama terang & Stempel Fakultas)