PEMERINTAH KOTA BENGKULU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BENGKULU

Jl. Basuki Rahmad Telp. (0736) 21072

Daftar Tilik Pasien Pulang (Discharge Planning)

Rencana Tanggal pasien pulang; Apakah pasien/keluarga tahu rencana pulangnya

Ya
Tidak
No Faktor resiko pasien pulang Ya Tidak Keterangan
1 Apakah pasien tingggal sendiri
2 Apakah mereka khawatir ketika kembali
kerumah
3 Apakah pasien dirumah ada yang
merawat

4 Bagaimana jenis tempat tinggal pasien Rumah

Kos
Apartermen
5 Apakah tempat tinggal ada tangga
6 Apakah pasien memiliki tanggung
jawab memelihara anak/ keluarga atau
peliharaan
7 Apakah ketika pulang masih ada
perawatan lanjutan dilakukan
dirumah(rawat luka dll)
8 Apakah pasien pulang dengan jumlah
obat lebih dari 6 jenis/macam obat
9 Apakah pasien mengajukan
permohonan untuk pendampingan dari
rumah sakit
10 Bagaimana transportasi pasien untuk
pulang

Bengkulu,...............................

Perawat/Bidan Pasien/Keluarga pasien

( ) ( )

1
 2

PEMERINTAH KOTA BENGKULU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BENGKULU
Jl. Basuki Rahmad Telp. (0736) 21072

RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING

Perkiraan lama rawat:

Sudah bisa ditetapkan;.......Hari; Rencana tanggal pulang:
Belum bisa ditetapkan ,karena:....................................
Hal-hal yang perlu diperhatikan saat pasien akan pulang/dirumah adalah:
Membiasakan pola hidup sehat
Perlu bantuan asuhan medis/keperawatan(home care)
Perlu pendampingan orang lain
Perlu alat bantu........................................................
Mobilisasi:.....................................................................
Pemantauan cara minum obat:...............................................
Pemantauan diet/tata cara komsumsi makanan...............................................
Latihan fisik:.................................................................
Transportasi:.................................................
Lain-lain:.............................................................

Bengkulu,...............................

Perawat/Bidan Pasien/Keluarga pasien

( ) ( )