FORMULIR ASESSEMENT

AWAL PASIEN OBSTETRI

MEDIKA FARMA NOMOR RM :
RUMAH SAKIT MEDIKA FARMA
Jl. Pahlawan No.9, Jati, Kec. Sidoarjo, Kabupaten Sidoarjo,
Jawa Timur 61211
Telepon: (031) 8962531
RM

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien* :
Tgl Lahir/ Umur* :
Pekerjaan* :
Agama* :
Pendidikan* :
Dikirim Oleh* : Datang Sendiri Dokter Bidan Lainnya...............
Alamat* : Jl.............. ......................RT..... RW...... Desa/Kelurahan.....................

Kecamatan....................... Kota/Kab............................. Telp...............................

A. SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Menstruasi
Umur Menarche : tahun
Siklus haid : hari
Lama haid : hari
Teratur Tidak Teratur
Keluhan saat haid : Dismenorhea Spotting Menoraghia Metroraghia
HPHT :
Taksiran Persalinan :
Usia Kehamilan :
3. Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan : kawin belum kawin cerai cerai mati
Jumlah Perkawinan : Istri 1x 2X 3X
Suami 1X 2X 3X
Usia Pertama Kawin : tahun
Lama Perkawinan : tahun
4. Riwayat Kehamilan/Persalinan yang Lalu
G........ P...... A.....

Kehamilan Perkawinan Cara Penolong/ Umur BBL PBL L/P Usia Keadaan
Ke- NO. Persalinan Tempat Hamil Bayi
Persalinan

5. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi

Tidak menggunakan
Menggunakan, jenis... IUD implant KB Pil Suntik Ket Waktu :
Kondom MOW Lain-lain.......
Komplikasi dari KB Perdarahan Radang Panggul Lain-lain.......
6. Riwayat Hamil Sekarang
Antenatal Care Tidak Ya, di........
 Frekuensi ANC 1x 2x 3x >3x
 Imunisasi TT Ya Tidak
 Keluhan Saat Hamil
Trimester I :
Trimester II/III :
7. Riwayat Penyakit Pasien:
Pernah dirawat : Tidak Ya, alasan dirawat ........
Perah dioperasi : Tidak Ya, alasan dirawat ............
8. Riwayat Alergi
Tidak Ya Obat.......... Tipe Reaksi:
Makanan :..... Tipe Reaksi:
Lain-lain: ...... Tipe Reaksi:
 9. Riwayat Penyakit Keluarga :

10. Riwayat Penyakit Ginekologi

Infertilitas Infeksi Virus PMS endometriosis Myoma Uteri Cysta Ovarium
Polip cervix Kanker Kandungan
Fluor Albus Gatal Tidak gatal Bau Tidak Bau Warna.............

11. Skala Nyeri

Nyeri kronis, lokasi: durasi:

Nyeri akut lokasi: durasi:
Score Nyeri (0-10) :
Nyeri Hilang, saat:
Minum obat Istirahat lain-lain sebutkan...

B. Objektif
I. Pemeriksaan Umum II. Pemeriksaan fisik

Palpasi (Obstetri)
Kesadaran : : Organ Normal Tidak Normal Keterangan
Pemeriksaan Penunjang
Leopold 1 : Kepala
Leopold 2 : :
Tekanan Mata Darah : -HB : -Goldar :
Darah
Leopold 3 : THT -Trombosit : - Leukosit :
NadiLeopold 4 : :
Mulut
Nyeri tekan Obsdbom test Cekungan perut
Leher Urine: -Protein : -Keton :
Suhu
Masaa tumor : :
Dada& payudara -Urine Easbatch :
Nyeri tekan : Ya Tidak
Pernapasan Jantung CTG :
Periksa Dalam :(Obstetri)
Uretra : Paru
Keadaan : : Baik sedang buruk USG :
Vulva Perut
Umum
Vagina : Urogenital
EKG :
Portio BB: : kg TB : cm
Anggota gerak
Pembukaan : Status ginekologi
Lain-lain :
Bag. Terendah :
UUK/Sacrum :
Penurunan bagian terendah di : ( HI HI II HI III HI IV )
Ketuban Pecah jam :
Kesimpulan Bishop score: >6 <6
C. Asessment:

D. Tindakan (Penatalaksanaan) :

*Isi lengkap ...../......./........./ Jam:.......

Isi dengan tanda (v) Tanda tangan*
Dokter Penanggung Jawab

Edisi I, September Tahun

2019 (....................................)