KLINIK RAWAT INAP PRATAMA

“BAITURRAHMAH”
Jl. Raya Ambarawa Km. O2 Waluyojati – Pringsewu
Hp. 085669722515
LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN NOMOR REKAM MEDIS
KEPERAWATAN / KEBIDANAN
INFORMED CONCENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………… Umur : ……………………… th. L/P*)
Alamat : …………………………………………………………………………………………
KTP/SIM : ……………………………………………… Telp. : ………………………
Sebagai : Saya Sendiri / Orang Tua / Suami / Istri / Anak / Wali : hub. Klg : ……………………… *) dari :
Nama : ……………………………………………… Umur : ……………………… th. L/P*)
Alamat : …………………………………………………………………………………………
Berdasarkan atas penjelasan yang telah diberikan, saya telah mengerti dan memahami segala hal yang
berhubungan dengan penyakit tersebut, serta memahami perlunya dan manfaat tindakan keperawatan yang akan
dilakukan, dan akibat sampingan yang mungkin terjadi.

Maka dengan ini Saya menyatakan _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ SETUJU _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Untuk dilakukan tindakan keperawatan berupa : ………………………………………………………...
1. ………………………….. 2. ………………………….. 3. …………………………..
4. ………………………….. 5. ………………………….. 6. …………………………..
7. ………………………….. 8. ………………………….. 9. …………………………..
Dan tindakan lebih lanjut yang diperlukan, sesuai dengan indikasi yang didapatkan pada saat tindakan
keperawatan utama berlangsung dengan tujuan untuk penyelamatan jiwa.
Apabila selama dan atau setelah dilakukannya tindakan keperawatan tersebut terjadi hal – hal yang tak diinginkan
maka kami tidak akan menuntut secara hukum maupun tuntutan dalam bentuk lainnya.
Waluyojati, ………………….20….
Perawat / Bidan yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan,

( ………………………………. ) ( ………………………………. )

Saksi – saksi :
1. Nama / hubungan keluarga : ……………………………. / …………………… ( T. Tangan : ……………… )

2. Nama / hubungan keluarga : ……………………………. / …………………… ( T. Tangan : ……………… )

*) Coret yang tidak perlu