KLINIK RAWAT INAP PRATAMA

BAITURRAHMAH
Jl. Raya Ambarawa Km. 02 Desa Waluyojati Kec. Pringsewu Kab. Pringsewu 35373
 0856 6972 2515

BUKTI PELAYANAN KB
No. /KBR/BKB/ /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
No. Kartu BPJS :
Jenis Kontrasepsi :
No. Telepon :
Alamat :

Benar-benar telah mendapatkan pelayanan Keluarga Berencana (KB) di Klinik Rawat Inap
Pratama Baiturrahmah yaitu...................................... setelah bersalin oleh......................................

Demikianlah agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pringsewu,.............................20...
Mengetahui Tertanda

(...........................................) (..............................................)