Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Pernyataan Hbig

    Diunggah oleh

    Herdilibur Mesra
    79 tayangan1 halaman
    Surat pernyataan ini menyatakan bahwa seorang ibu atau keluarga menerima Hepatitis B Immunoglobulin (HBIG) secara gratis dari rumah sakit untuk digunakan pada bayinya, dan menyatakan bahwa penerimaan obat tersebut dilakukan secara sukarela tanpa paksaan.

    Deskripsi Asli:

    Surat Pernyataan

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat pernyataan ini menyatakan bahwa seorang ibu atau keluarga menerima Hepatitis B Immunoglobulin (HBIG) secara gratis dari rumah sakit untuk digunakan pada bayinya, dan menyatakan bahwa penerimaan obat tersebut dilakukan secara sukarela tanpa paksaan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    79 tayangan1 halaman

    Surat Pernyataan Hbig

    Diunggah oleh

    Herdilibur Mesra
    Surat pernyataan ini menyatakan bahwa seorang ibu atau keluarga menerima Hepatitis B Immunoglobulin (HBIG) secara gratis dari rumah sakit untuk digunakan pada bayinya, dan menyatakan bahwa penerimaan obat tersebut dilakukan secara sukarela tanpa paksaan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    KOP INSTANSI

    --------------------------------------------------------------------------
    SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN HBIG

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

    Nama : …………………………………………….

    Tempat/Tgl lahir : …………………………………………….

    Alamat : …………………………………………….

    …………………………………………….

    Nomor Telpon/ HP : …………………………………………….

    Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku (Ayah/Ibu/Keluarga)*, bahwa telah menerima
    Hepatitis B Immunoglobulin (HBIG) tanpa di pungut biaya / gratis, yang akan di
    pergunakan untuk bayi :

    Nama Bayi : …………………………………………………………………………..

    Tempat/Tgl lahir : …………………………………………………………………………..

    Alamat : …………………………………………………………………………..

    …………………………………………………………………………..

    Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan
    dari unsur manapun. Kami ucapkan terimakasih atas perhatiannya.

    Pihak Rumah Sakit/ Fasyankes …………………, ……………. 2016

    Yang Memberikan Yang Menerima

    Materai
    6000

    (………………………………………) (………………………………………)

    Anda mungkin juga menyukai