SURAT BUKTI PELAYANAN

NOMOR : .
TANGGAL : .
NAMA PESERTA/FASKES : / BIDAN RINI KURNIAWATI

Saya yang bertada tangan dibawah ini :

Nama : ..
Hubungan dgn pasien : ..
Nomor identitas : ..
Pekerjaan : ..
Alamat : ..

Dengan ini menyatakan telah menerima pelayanan kesehatan berupa :

1. Pelayanan pemeriksaan kehamilan (ANC) normal
2. Pelayanan persalinan normal & perawatan bayi baru lahir normal
3. Pelayanan masa nifas & neonates normal
4. Pelayanan kontrasepsi pasca salin

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pelaksana Muara Tebo, .. 2016

Bidan Puskesmas Muara Tebo Yang Membuat Pernyataan

Rini Kurniawati, AM.Keb, SKM .

NIP. 19810403 200604 2 023
 RESUME MEDIS ANTENATAL CARE TO PARTUS

I. KETERANGAN UMUM
Tanggal :
Nama Ibu/Pasien :
Tanggal lahir/Umur :
Nomor Kartu BPJS :
Alamat :
Nama Bidan : Rini Kurniawati, AM.Keb, SKM

1. ANAMNESA : Pasien datang dengan keluahan Nyeri symphisis menjalar ke pinggang dan
Ada keluar lendir bercampur darah pervaginam.

2. PEMERIKSAAN FISIK : TD : / MmHg TFU : Cm

BB : Kg DJJ : x/s
VT : Cm
HIS : - x/10

3. DIAGNOSA AWAL : Inpartu kala 1 fase aktif

4. DIAGNOSA AKHIR : Post partus normal dan bayi baru lahir normal

5. TINDAKAN/THERAPY : - Injeksi Oksitosin, Amoxicillin, Asam mefenamat, gestiamin.

- Injeksi Phitominadion pada BBL, inj HB0.

6. RIWAYAT PERSALINAN : Pasien masuk jam : wib, dengan pemeriksaan fisik

Normal, pasien melahirkan normal secara spontan jam
Dengan kondisi 2 jam pertama pasca salin normal, kondisi bayi
Lahir hidup dan normal. Total lama persalinan :.
Dari fase aktif.

Pernyataan Bidan
Saya Bidan yang merawat/menolong pasien tersebut diatas, dengan ini menyatakan bahwa keterang
tersebut diatas adalah lengkap dan benar seperti kondisi pasien sebenarnya.

Muara Tebo, .. 2016

Bidan yg Menolong

Rini Kurniawati, AM.Keb, SKM

NIP. 19810403 200604 2 023