SURAT BUKTI PELAYANAN

NOMOR : …………………………………………………….
TANGGAL : …………………………………………………….
NAMA PESERTA/FASKES : ……………………………………/ BIDAN …….

Saya yang bertada tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………..
Hubungan dgn pasien : ……………………………………………………………………..
Nomor identitas : ……………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan telah menerima pelayanan kesehatan berupa :

1. Pelayanan pemeriksaan kehamilan (ANC) normal
2. Pelayanan persalinan normal & perawatan bayi baru lahir normal
3. Pelayanan masa nifas & neonates normal
4. Pelayanan kontrasepsi pasca salin

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pelaksana
Bidan Puskesmas XXX
…………………,………….. 20XX
Yang Membuat Pernyataan

………………………………………………………….
NAMA
NIP.
 RESUME MEDIS ANTENATAL CARE TO PARTUS

I. KETERANGAN UMUM
Tanggal : ………………………………………
Nama Ibu/Pasien : ………………………………………
Tanggal lahir/Umur : ………………………………………
Nomor Kartu BPJS : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Nama Bidan :

1. ANAMNESA : Pasien datang dengan keluahan Nyeri symphisis menjalar ke

pinggang dan Ada keluar lendir bercampur darah pervaginam.

2. PEMERIKSAAN FISIK : TD : / MmHg TFU : Cm

BB : Kg DJJ : x/s
VT : Cm
HIS : - x/10’

3. DIAGNOSA AWAL : Inpartu kala 1 fase aktif

4. DIAGNOSA AKHIR : Post partus normal dan bayi baru lahir normal
5. TINDAKAN/THERAPY : - Injeksi Oksitosin, Amoxicillin, Asam mefenamat, gestiamin.
- Injeksi Phitominadion pada BBL, inj HB0.

6. RIWAYAT PERSALINAN : Pasien masuk jam : …………wib, dengan pemeriksaan fisik

Normal, pasien melahirkan normal secara spontan jam ……
Dengan kondisi 2 jam pertama pasca salin normal, kondisi
bayi
Lahir hidup dan normal. Total lama persalinan :
………………….
Dari fase aktif.

Pernyataan Bidan

Saya Bidan yang merawat/menolong pasien tersebut diatas, dengan ini menyatakan bahwa
keterang tersebut diatas adalah lengkap dan benar seperti kondisi pasien sebenarnya.
…..,…………….. 20XX
Bidan yg Menolong

NAMA
NIP.