FORM 4

REKAPITULASI PELAYANAN
BIDAN DELIMA
TAHUN 2021

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT
K1 8 12 11 10 11 12
K4 10 11 10 9 11 10
PERSALINAN 8 10 11 11 9 9

KUNJUNGAN NIFAS
KF1 8 10 11 11 9 9
KF2 8 10 11 11 9 9
KF3 8 10 11 11 9 9
IMD 8 10 11 11 9 9

KUNJUNGAN NEONATAL
KN 1 8 10 11 10 9 9
KN 2 8 10 11 10 9 9
KN 3 8 10 11 10 9 9

PELAYANAN KB
IUD 3- - 3- 7
IMPLANT 2- - 2- 4
SUNTIK 8 9 9 7 7 15
PIL 2 1 2 2 2 3
MOW/MOP _ _ - _ - _
LAIN-LAIN 1_ - - - _

KESEHATAN REPRODUKSI
REMAJA 407 407 407 407 407 407
PUS 1922 1922 1922 1922 1922 1922

PEMANTAUAN
PERTUMBUHAN MINIMAL
8X PER TAHUN 436
PEMANTAUAN
PERKEMBANGAN MINIMAL
2X PER TAHUN 436
PERMBERIAN VITAMIN A
2X SETAHUN
486
IMUNISASI
HB o 8 10 11 10 9 9
BCG 7 8 6 7 7 9
DPT/ Hb COMBO 6 5 8 6 6 5
DT / COMBO 2 5 4 7 7 8 8
DPT/ COMBO 3 10 11 9 10 8 9
POLIO 1 6 5 8 6 6 5
POLIO 2 5 4 7 7 8 8
POLIO 3 5 8 7 9 10 9
POLIO 4 10 9 11 9 10 12
CAMPAK 8 9 10 12 10 8
NOV DES TOTAL
 FORM 4
REKAPITULASI PELAYANAN
BIDAN DELIMA
TAHUN …….

Nama Bidan ineu Nama Kab/Kota :………………….

Nomor Sertifikat :……………… Provinsi :…………………….

Pelayanan Dasar Kesehatan

Pelayanan KB Jumlah Kunjungan Balita Imunisasi
Kunjungan Nifas Reproduksi
Kunjungan
Neonatus Bayi Pemantauan Pemantauan DPT/ DPT/H DPT/H
n
No Bulan Pemberian
a
lin
K1 K4 IMD

K
AKBK/I Lain- Pertumbuhan perkembangan HB 0 HB B B POLIO POLIO POLIO

a
aj
TI
KF1 KF2 KF3 IUD PIL WUS Vitamin A
a
rs

MPLAN Lain Minimal 8x minimal 2x Inject Comb COMB Combo 1 2 3

em
N
Pe

KN1 KN2 KN3 2x setahun

SU

R
Setahun setahun o1 O2 3
1. JAN 8 10 8 8 8 8 8 8 8 8 3 2 8 2 1 407 1192 436 515 - 8 7 6 5 10 6 5
2. FEB 22 11 10 10 10 10 10 10 10 10 10 - 9 1- 407 1192 436 515 486 10 8 5 4 11 5 4
3. MAR 11 10 11 11 11 11 11 11 11 11 - - 9 2- 407 1192 437 515 - 11 6 8 7 9 8 7
4. APR 10 9 11 11 11 11 11 10 10 10 10 3 2 7 2 407 1192 437 515 - 10 7 6 7 10 6 7
5. MEI 11 11 9 9 9 9 9 9 9 9 9- 7 2- 407 1192 436 515 - 9 7 6 8 8 6 8
6. JUN 12 10 9 9 9 9 9 9 9 9 7 4 15 3- 407 1192 436 515 - 9 9 5 8 9 5 8
7. JUL
8. AGT
9. SEP
10. OKT
11. NOV
12. DES
asi

POLIO CAMPA
4 K

5 10
8 9
7 11
9 9
10 10
9 12
 FORM 5
LAPORAN DETEKSI RESIKO TINGGI PERSALINAN DELIMA
TAHUN 2021

18 Penapisan Persalinan
NO 18 Penapisan Persalinan JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOV DES TOTAL
1. Riwayat Bedah Sesar - - - - - -
2. Perdarahan Pervaginam - - - 1- 1
3. Persalinan Kurang Bulan (Usia Kehamilan Kurang dari 37
Minggu) - - - - - -
4. Ketuban pecah dengan mekonium kental - - - - - -
5. Ketuban pecah lama - - - - - -
6. ketuban pecah pada persalinan kurang bulan (Usia kehamilan - - - - - -
kurang dari 37 Minggu) - - - - - -
7. Ikterus -- - - - - -
8. Anemia Berat - - - - - -
9. Tanda Gejala Infeksi - - - - - -
10. Pre Eklamsi Hipertensi pada kehamilan - - - - - -
11. Tinggi Fundus 40 cm atau lebih - - - - - -
12. Gawat Janin - - - - - -
13. Primipara dalam fase aktif persalinan dengan palpasi kepala janin - - - - - -
masih 5/5 - - - - - -
14. Presentasi bukan belakang kepala - - - - 2 1
15. Presentasi Majemuk - - - - - -
16. Kehamilan Gemeli - - - - - -
17. Tali Pusat Menumbung - - - - - -
18. Syok - - - - - -
19. Lainya (Sebutkan……………..) - - - - - -
 FORM 5
LAPORAN DETEKSI RESIKO TINGGI PERSALINAN DELIMA
TAHUN 2021

Nama Bidan ineu Nomor Sertifikat Bidan Delima 1805/skp-pd-ibi/jabar/III/2018

Jumlah Jenis Komplikasi (Sesuai 18 Penampisan) Tertangani Rujuk

No Bulan
Komplikasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 di BPM PKM RSUD
1. Jan
2. Feb
3. Mar
4. Apr 1 1
5. Mei 2 2
6. Jun 1 1 1
7. Jul
8. Agust
9. Sept
10. Okt
11. Nov
12. Des
TOTAL

1. Riwayat Bedah Sesar

2. Perdarahan Pervaginam Keterangan:
3. H : Hidup
Persalinan Kurang Bulan (Usia Kehamilan Kurang dari 37 Minggu)
M: Mati
4. Ketuban pecah dengan mekonium kental
5. Ketuban pecah lama
6.
ketuban pecah pada persalinan kurang bulan (Usia kehamilan kurang dari
37 Minggu)
7. Ikterus
8. Anemia Berat
9. Tanda Gejala Infeksi
10. Pre Eklamsi Hipertensi pada kehamilan
11. Tinggi Fundus 40 cm atau lebih
12. Gawat Janin
13.
Primipara dalam fase aktif persalinan dengan palpasi kepala janin masih
5/5
14. Presentasi bukan belakang kepala
15. Presentasi Majemuk
16. Kehamilan Gemeli
17. Tali Pusat Menumbung
18. Syok
19. Lainya (Sebutkan……………..)
Rujuk Kondisi Akhir Ibu
Keterangan
RS Swasta Lainya H M

H
H
1 H
 FORM 6
LAPORAN PELAYANAN NEONATUS BERMASALAH DI BIDAN DELIMA
TAHUN 2021

NO JENIS MASALAH NEONATUS JAN FEB MAR APR MEI

1. Asfeksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR < 2500 gr.) 1
3. Bayi Prematur (Usia Kehamilam < 37 Mg)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonaturm
7. IUFD (Janin Mati Dalam Kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, Distosia Bahu, Dislokasi Tulang,
Fraktur Vatikula)
9. Infeksi (Sepsis) 1
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (Mata ekung, Ubun Ubun cekung, Elastisitas Kulit
Menurun, Lidah dan Membrane mukosa Kering)
13.
Lainya (Seperti Atresia Ani, Mongonikel, Labio Palatum, dll)
SALAH DI BIDAN DELIMA

JUN JUL AGUST SEP OKT NOV DES TOTAL

1
FORM 6
LAPORAN PELAYANAN NEONATUS BERMASALAH DI BIDAN DELIMA
TAHUN…… 2021

Jumlah Jenis Komplikasi (Sesuai 18 Penampisan) Tertangani Rujuk

No Bulan
Komplikasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 di BPM PKM RSUD RS Swasta
1. Jan
2. Feb
3. Mar
4. Apr 1 1 1 1
5. Mei
6. Jun
7. Jul
8. Agust
9. Sept
10. Okt
11. Nov
12. Des
TOTAL

JENIS MASALAH NEONATUS

1. Asfeksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR < 2500 gr.) Keterangan:
3. Bayi Prematur (Usia Kehamilam < 37 Mg) H : Hidup
4. Ikterus M: Mati
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonaturm
7. IUFD (Janin Mati Dalam Kandungan)
Trauma Lahir (Fraktur,
8. Distosia Bahu, Dislokasi
Tulang, Fraktur Vatikula)
9. Infeksi (Sepsis)
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
Elastisitas Kulit Menurun,
12. Lidah dan Membrane
mukosa Kering)
Lainya (Seperti Atresia Ani,
13. Mongonikel, Labio Palatum,
dll)
Rujuk Kondisi Akhir Ibu
Keterangan
Lainya H M

Keterangan: