FORM 4

REKAPITULASI PELAYANAN
BIDAN DELIMA
TAHUN 2021

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT
K1 7 4 7 10 4 6
K4 2 7 6 4 5 7
PERSALINAN 6 6 8 6 4 7

KUNJUNGAN NIFAS
KF1 6 6 8 6 4 7
KF2 6 6 8 6 4 7
KF3 6 6 8 6 4 7
IMD 6 6 8 6 4 7

KUNJUNGAN NEONATAL
KN 1 6 6 8 6 4 7
KN 2 6 6 8 6 4 7
KN 3 6 6 8 6 4 7

PELAYANAN KB
IUD
IMPLANT 3
SUNTIK 9 6 6 6 8 3
PIL
MOW/MOP
LAIN-LAIN

KESEHATAN REPRODUKSI
REMAJA
PUS 3 2 2 2 3 2

PEMANTAUAN
PERTUMBUHAN MINIMAL 33 51 39 54 58 59
8X PER TAHUN
PEMANTAUAN
PERKEMBANGAN MINIMAL 12 20 18 18 20 29
2X PER TAHUN
PERMBERIAN VITAMIN A
2X SETAHUN 336

IMUNISASI
HB o 6 6 8 6 4 7
BCG 10 4 6 8 0 4
DPT/ Hb COMBO 2 5 5 3 1 11
DT / COMBO 2 2 1 6 5 5 5
DPT/ COMBO 3 5 0 3 3 1 8
POLIO 1 10 4 6 8 0 4
POLIO 2 2 5 5 3 5 11
POLIO 3 2 1 6 5 1 5
POLIO 4 5 0 3 3 1 8
CAMPAK 3 2 7 2 3 5
NOV DES TOTAL
38
31
37

37
37
37
37

37
37
37

3
38

14

37
32
27
24
20
32
31
20
20
22
 FORM 4
REKAPITULASI PELAYANAN
BIDAN DELIMA
TAHUN 2021

Nama Bidan Cucu Herlina Nama Kab/Kota Tasikmalaya

Nomor Sertifikat BD.10.06.0267 Provinsi Jawa Barat

Pelayanan Dasar Kesehatan

Pelayanan KB Jumlah Kunjungan Balita Imunisasi
Kunjungan Nifas Reproduksi
Kunjungan
Neonatus Bayi Pemantauan Pemantauan DPT/ DPT/ DPT/

n
No Bulan Pemberian
a
K1 K4 lin IMD AKBK/ Lain- Pertumbuhan perkembangan HB 0 HB HB HB POLIO

a
KF1 KF2 KF3 IUD PIL WUS Vitamin A

aj
TI
a
rs

IMPLAN Lain Minimal 8x minimal 2x Inject Comb COMB Combo 1

em
N
Pe

KN1 KN2 KN3 2x setahun

SU

R
Setahun setahun o1 O2 3
1. JAN 7 2 6 6 6 6 6 6 6 6 9 3 33 12 6 2 2 5 10
2. FEB 4 7 6 6 6 6 6 6 6 6 6 2 51 20 336 6 5 1 0 4
3. MAR 7 6 8 8 8 8 8 8 8 8 6 2 39 18 8 5 6 3 6
4. APR 10 4 6 6 6 6 6 6 6 6 6 2 54 18 6 3 5 3 8
5. MEI 4 5 4 4 4 4 4 4 4 4 8 3 58 20 4 1 5 1 0
6. JUN 6 7 7 7 7 7 7 7 7 7 3 3 2 59 29 7 11 5 8 4
7. JUL
8. AGT
9. SEP
10. OKT
11. NOV
12. DES
Imunisasi

POLIO POLIO POLIO CAMPA

2 3 4 K

2 2 5 3
5 1 0 2
5 6 3 7
3 5 3 2
5 1 1 3
11 5 8 5
 FORM 5
LAPORAN DETEKSI RESIKO TINGGI PERSALINAN DELIMA
TAHUN 2021

18 Penapisan Persalinan
NO 18 Penapisan Persalinan JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOV DES TOTAL
1. Riwayat Bedah Sesar
2. Perdarahan Pervaginam
3. Persalinan Kurang Bulan (Usia Kehamilan Kurang dari 37
Minggu)
4. Ketuban pecah dengan mekonium kental
5. Ketuban pecah lama
6. ketuban pecah pada persalinan kurang bulan (Usia kehamilan
kurang dari 37 Minggu)
7. Ikterus
8. Anemia Berat
9. Tanda Gejala Infeksi (HBSAG Reaktif) 1
10. Pre Eklamsi Hipertensi pada kehamilan
11. Tinggi Fundus 40 cm atau lebih
12. Gawat Janin
13. Primipara dalam fase aktif persalinan dengan palpasi kepala janin
masih 5/5
14. Presentasi bukan belakang kepala
15. Presentasi Majemuk
16. Kehamilan Gemeli
17. Tali Pusat Menumbung
18. Syok
19. Lainya (Sebutkan……………..)
 FORM 5
LAPORAN DETEKSI RESIKO TINGGI PERSALINAN DELIMA
TAHUN 2021

Nama Bidan : Cucu Herlina Nomor Sertifikat Bidan Delima : BD.10.06.0267

Jumlah Jenis Komplikasi (Sesuai 18 Penampisan) Tertangani Rujuk

No Bulan
Komplikasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 di BPM PKM RSUD
1. Jan 1 P
2. Feb
3. Mar
4. Apr
5. Mei
6. Jun
7. Jul
8. Agust
9. Sept
10. Okt
11. Nov
12. Des
TOTAL

1. Riwayat Bedah Sesar

2. Perdarahan Pervaginam Keterangan:
3. H : Hidup
Persalinan Kurang Bulan (Usia Kehamilan Kurang dari 37 Minggu)
M: Mati
4. Ketuban pecah dengan mekonium kental
5. Ketuban pecah lama
6.
ketuban pecah pada persalinan kurang bulan (Usia kehamilan kurang
dari 37 Minggu)
7. Ikterus
8. Anemia Berat
9. Tanda Gejala Infeksi
10. Pre Eklamsi Hipertensi pada kehamilan
11. Tinggi Fundus 40 cm atau lebih
12. Gawat Janin
13.
Primipara dalam fase aktif persalinan dengan palpasi kepala janin
masih 5/5
14. Presentasi bukan belakang kepala
15. Presentasi Majemuk
16. Kehamilan Gemeli
17. Tali Pusat Menumbung
18. Syok
19. Lainya (Sebutkan……………..)
Rujuk Kondisi Akhir Ibu
Keterangan
RS Swasta Lainya H M
P Di R. Pasien
 FORM 6
LAPORAN PELAYANAN NEONATUS BERMASALAH DI BIDAN DELIMA
TAHUN 2019

NO JENIS MASALAH NEONATUS JAN FEB MAR APR MEI JUN

1. Asfeksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR < 2500 gr.)
3. Bayi Prematur (Usia Kehamilam < 37 Mg)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonaturm
7. IUFD (Janin Mati Dalam Kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, Distosia Bahu, Dislokasi
Tulang, Fraktur Vatikula)
9. Infeksi (Sepsis)
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
Dehidrasi (Mata ekung, Ubun Ubun cekung,
12. Elastisitas Kulit Menurun, Lidah dan Membrane
mukosa Kering)
13. Lainya (Seperti Atresia Ani, Mongonikel, Labio
Palatum, dll)
AH DI BIDAN DELIMA

JUL AGUST SEP OKT NOV DES TOTAL

FORM 6
LAPORAN PELAYANAN NEONATUS BERMASALAH DI BIDAN DELIMA
TAH UN 2021

Jumlah Jenis Komplikasi (Sesuai 18 Penampisan) Tertangani Rujuk

No Bulan
Komplikasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 di BPM PKM RSUD RS Swasta
1. Jan
2. Feb
3. Mar
4. Apr
5. Mei
6. Jun
7. Jul
8. Agust
9. Sept
10. Okt
11. Nov
12. Des
TOTAL

JENIS MASALAH NEONATUS

1. Asfeksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR < 2500 gr.) Keterangan:
3. Bayi Prematur (Usia Kehamilam < 37 Mg) H : Hidup
4. Ikterus M: Mati
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonaturm
7. IUFD (Janin Mati Dalam Kandungan)
Trauma Lahir (Fraktur,
8. Distosia Bahu, Dislokasi
Tulang, Fraktur Vatikula)
9. Infeksi (Sepsis)
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
Elastisitas Kulit Menurun,
12. Lidah dan Membrane
mukosa Kering)
Lainya (Seperti Atresia Ani,
13. Mongonikel, Labio Palatum,
dll)
Rujuk Kondisi Akhir Ibu
Keterangan
Lainya H M

Keterangan: