FORM 4

REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA

TAHUN 2020

Nama Bidan :RIYANIK Amd. Keb KAB : MALANG

No Sertifikat : BD.13.16.0140 PROPINSI : JAWA TIMUR
Alamat : Desa Pandanlandung RT 08 / RW 02

Pelayanan Dasar

Kunjungan Kunjungan Pelayanan KB Kesehatan Reproduksi Imunisasi

Nifas Neonatus

Pemberian
Kunjungan Vitamin A
Nomor
No. BULAN Kunjungan Persalina anak 2x Setahun
Sertifikat K1 K4 IMD
Ulang n Balita (bayi dan
balita) HB 0 P
AKBK/ Usia > PO PO PO
KF Lain- Rem PU WU Penta Penta Pentabio OL Booster MR Suntik
KF2 KF3 KN1 KN2 KN3 IUD IMPLA Suntik Pil 50 Unije BCG LIO LIO LIO IPV MR
1 lain aja S S bio 1 bio 2 3 IO Pentabio Lanjutan TT/Td
N Tahun ct 1 3 4
2

1 JANUARI 4 4 2 2 1 1 2 2 2 2 0 1 45 3 2 2
2 FEBRUARI 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 59 3 1 1
3 MARET 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 65 4 1 0
4 APRIL 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 45 2 0 0
5 MEI 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35 2 0 0
6 JUNI 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 55 1 1 1
7 JULI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 55 2 1 0
8 AGUSTUS 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 57 3 1 1
9 SEPTEMBER 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 67 4 0 0
10 OKTOBER 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 55 4 0 1
11 NOVEMBER 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 59 5 0 0
12 DESEMBER 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 62 5 0 0
0 0 0 0
25 16 7 7 6 6 7 7 7 7 3 3 659 38 7 4
 FORM 5
LAPORAN DETEKSI RESIKO TINGGI PERSALINAN BIDAN DELIMA
TAHUN 2020
Nama Bidan : RIYANIK Amd. Keb KAB : MALANG
No Sertifikat : BD.13.16.0140 PROPINSI : JAWA TIMUR
Kondisi Akhir
Jenis Komplikasi (sesuai 18 penapisan) Tertanga Rujuk
No. Jumlah Ibu
No. BULAN ni di Keterangan
Sertifikat Komplikasi BPM RS.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 PKM RSUD Lainnya H* M*
Swasta
1 JANUARI 0
2 FEBRUARI 0
3 MARET 0
4 APRIL 0
5 MEI 0
6 JUNI 0
7 JULI 0
8 AGUSTUS 0
9 SEPTEMBER 0
10 OKTOBER 0
11 NOVEMBER 0
12 DESEMBER 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 FORM 6
LAPORAN PELAYANAN NEONATUS BERMASALAH DI BIDAN DELIMA
TAHUUN 2020
Nama Bidan : RIYANIK Amd. Keb KAB : MALANG
no sertifikat : BD.13.16.0140 PROPINSI : JAWA TIMUR
Kondisi Akhir
Jenis Komplikasi Rujuk
Tertangani di Neonatus
No. Bulan Jumlah Komplikasi Keterangan
BPM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 PKM RSUD RS. Swasta Lainnya H* M*

1 Januari 0
2 Februari 0
3 Maret 0
4 April 0
5 Mei 0
6 Juni 0
7 Juli 0
8 Agustus 0
9 September 0
10 Oktober 0
11 November 0
12 Desember 0
TOTAL 0
 FORM 6
LAPORAN PELAYANAN NEONATUS BERMASALAH DI BIDAN DELIMA
PMB…
no sertifikat :

Kondisi Akhir
Jenis Komplikasi Tertangani di Rujuk
No. Bulan Jumlah Komplikasi Neonatus Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 BPM PKM RSUD RS. Swasta Lainnya H* M*
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL

FORM 6
LAPORAN PELAYANAN NEONATUS BERMASALAH DI BIDAN DELIMA
PMB…
 no sertifikat :

Kondisi Akhir
Jenis Komplikasi Tertangani di Rujuk
No. Bulan Jumlah Komplikasi Neonatus Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 BPM PKM RSUD RS. Swasta Lainnya H* M*
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL

FORM 6
LAPORAN PELAYANAN NEONATUS BERMASALAH DI BIDAN DELIMA
PMB…
no sertifikat :

Kondisi Akhir
Jenis Komplikasi Tertangani di Rujuk
No. Bulan Jumlah Komplikasi Neonatus Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 BPM PKM RSUD RS. Swasta Lainnya H* M*
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL