PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jl. Raya Pandanrejo No. 61 Kec. Wagir Telp. (0341) 834666
e-mail :puskesmaswagir@ymail.com website : puskesmaswagir.malangkab.go.id
Kode Pos 65158

No : 800/01/UKP.2/35.07.103.108/2021 Kepada Yth. Kepala

Lamp. : 1 UPT Puskesmas Wagir
Perihal : Surat Permohonan Bahan Reagen di
Ruang Gigi dan Mulut WAGIR

Dengan hormat,
Dengan ini saya selaku Penanggungjawab Pelayanan Gigi dan Mulut di UPT Puskesmas
Wagir ingin mengajukan permohonan Bahan Reagen di Ruang Gigi dan Mulut mengingat
terdapat kendala sebagai berikut :
1. Berdasarkan Permenkes 43 tahun 2019 maka perlu adanya penyediaan Bahan Habis
Pakai di Ruang Gigi dan Mulut
2. Bahan Reagen di Ruang Gigi dan Mulut sudah habis
Demikian kendala yang kami hadapi di pelayanan gigi dan mulut mohon kiranya untuk
mempertimbangkan pengadaan bahan reagen di ruang gigi dan mulut. Terlampir.

Demikian surat permohonan ini, atas perhatian Ibu Kepala Puskesmas kami ucapkan
terima kasih.

Malang, 15 Januari 2021

Penanggung Jawab UKP Penanggung Jawab Gigi dan Mulut

dr. Yuanita Faradiba drg. Firdhi Arista Hartanti

 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jl. Raya Pandanrejo No. 61 Kec. Wagir Telp. (0341) 834666
e-mail :puskesmaswagir@ymail.com website : puskesmaswagir.malangkab.go.id
Kode Pos 65158

Lampiran. Daftar Usulan Bahan Reagen

Jumlah Usulan
No Jenis Bahan Habis Pakai Harga
Permintaan

1. Glass Ionomer Cement 15 gram 1 Rp. 903.000

2. Devital 5 gram 1 Rp. 260.000

3. Ca(OH) Calplus 1 Rp. 104.500

4. Caviton 1 Rp. 176.000

Total 4 Rp. 1.443.500

 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jl. Raya Pandanrejo No. 61 Kec. Wagir Telp. (0341) 834666
e-mail :puskesmaswagir@ymail.com website : puskesmaswagir.malangkab.go.id
Kode Pos 65158

No : 800/01/UKP.2/35.07.103.108/2021 Kepada Yth. Kepala

Lamp. : 1 UPT Puskesmas Wagir
Perihal : Surat Permohonan Sarana Prasarana di
Ruang Gigi dan Mulut WAGIR

Dengan hormat,
Dengan ini saya selaku Penanggungjawab Pelayanan Gigi dan Mulut di UPT
Puskesmas Wagir ingin mengajukan permohonan Sarana Prasarana di Ruang Gigi
mengingat terdapat kendala sebagai berikut :
1. Berdasarkan Review dokumen eksternal tentang Puskesmas yaitu dari Permenkes 75
Tahun 2014 digantikan oleh Permenkes 43 tahun 2019 maka Sarana Prasarana yang
harus tersedia disesuaikan dengan permenkes terbaru.
2. Sarana prasarana belum ada dan beberapa mengalami kerusakan
Demikian kendala yang kami hadapi di pelayanan gigi dan mulut mohon kiranya
untuk mempertimbangkan penambahan sarana prasarana ruang gigi dan mulut.
Terlampir.

Demikian surat permohonan ini, atas perhatian Ibu Kepala Puskesmas kami
ucapkan terima kasih.

Malang, 15 Januari 2021

Penanggung Jawab UKP Penanggung Jawab Gigi dan Mulut

dr. Yuanita Faradiba drg. Firdhi Arista Hartanti

 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jl. Raya Pandanrejo No. 61 Kec. Wagir Telp. (0341) 834666
e-mail :puskesmaswagir@ymail.com website : puskesmaswagir.malangkab.go.id
Kode Pos 65158

Lampiran. Daftar Usulan Sarana dan Prasarana

Permenkes Permenkes Jumlah
Jumlah
Nomor 75 Nomor 43 Peralatan
No Jenis Peralatan Usulan Harga
Tahun Tahun Yang
Permintaan
2014 2019 Tersedia
I. SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1. Alat suntik intra ligamen - 1 0 1 Rp. 500.000
2. Kaca mulut datar no. 3 tanpa tangkai - 5 0 5 Rp. 50.000
3. Kaca mulut datar no. 4 tanpa tangkai 5 5 5 (1 rusak) 1 Rp. 10.000
4. Pinset 5 5 4 1 Rp. 25.000
5. Sonde lurus 5 5 0 5 Rp. 125.000
6. Tangkai kaca mulut 5 5 4(1 rusak) 2 Rp. 40.000

II. BAHAN HABIS PAKAI

Jarum suntik intraligamen dan - Sesuai Rp. 350.000
1. 0 1 pack
carpule kebutuhan
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jl. Raya Pandanrejo No. 61 Kec. Wagir Telp. (0341) 834666
e-mail :puskesmaswagir@ymail.com website : puskesmaswagir.malangkab.go.id
Kode Pos 65158