PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO
Jl. Hayam Wuruk No. 1 Telp. (0352) 751724 Sukorejo
PONOROGO
Kode Pos 63453

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUKOREJO

NOMOR : 188.4/038/405.09.26/2016

TENTANG
PEDOMAN MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO

KEPALA PUSKESMAS SUKOREJO

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pembinaan peningkatan mutu dan kinerja melalui
perbaikan yang berkesinambungan terhadap sistem manajemen, sistem
manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan dan program
serta penerapan sistem manajemen risiko maka perlu dilakukan
perbaikan mutu puskesmas yang dilakukan secara terus-menerus;

b. bahwa untuk menjamin terselenggaranya sistem manajemen mutu

puskesmas secara efektif dan efisien, maka dipandang perlu menyusun
pedoman mutu (manual mutu) melalui Keputusan Kepala Puskesmas
Sukorejo.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999

tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 42);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 Tahun
2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas;
 6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2014 tentang Pedoman
Survei Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggara Pelayanan
Publik.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SuKOREJO
TENTANG PEDOMAN/MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO.

Kesatu : Pedoman/Manual Mutu Puskesmas Sukorejo sebagaimana tercantum

dalam lampiran ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
keputusan ini;
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari ada kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ponorogo
Pada tanggal : 4 April 2016

KEPALA PUSKESMAS SUKOREJO

NUR HIDAYATULLOH. SKM

Penata Tk I
NIP. 19741111 200003 1 001

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUKOREJO

 NOMOR : 188.4/038./405.09.26/2016
TANGGAL : 4 APRIL 2016

PEDOMAN / MANUAL MUTU

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
1. Profil Puskesmas Sukorejo
a. Gambaran Umum Puskesmas Sukorejo
1) Data Situasi Umum
 Nama Puskesmas : Sukorejo
 Kecamatan : Sukorejo
 Kota : Ponorogo
 Propinsi : Jawa Timur
 Email : puskesmas.sukorejo@yahoo.co.id
2) Data Wilayah
 Luas wilayah : 5958,38 km²
 Batas wilayah
 Sebelah Utara : Kec. Babadan
 Sebelah Timur : Kec. Ponorogo
 Sebelah Selatan : Kec. Sumoroto
 Sebelah Barat : Kec. Sampung
3) Jumlah kelurahan wilayah kerja : 18 desa
1. Desa Sukorejo
2. Desa Bangunrejo
3. Desa Sidorejo
4. Desa Gegeran
5. Desa Prajegan
6. Desa Kdungbanteng
7. Desa Serangan
8. Desa Gelanglor
9. Desa Kranggan
10. Desa Nampan
11. Desa Lengkong
12. Desa Nambangrejo
13. Desa Gandukepuh
14. Desa Kalimalang
15. Desa Karanglo Lor
 16. Desa Morosari
17. Desa Sragi
18. Desa Golan
4) Data Kependudukan
 Jumlah penduduk : 50.449
 Jumlah bumil : 714
 Jumlah bulin : 684
 Jumlah batita (0-<3 th) : 2.075
 Jumlah balita (0-< 5 th) : 3.455
 Jumlah anak pra sekolah (5-6 th) : 649
 Jumlah remaja : 3.453
 Jumlah wanita usia subur 15-39 th : 8.060
 Jumlah pasangan usia subur 15-49 th : 17.416
 Jumlah ibu meneteki : 1.371
 Jumlah usia lanjut > 60 th : 8.667
Puskesmas Sukorejo mempunyai wewenang dan tanggung jawab atas
pemeliharaan kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya. Sedangkan pelayanan
kesehatan yang diberikan Puskesmas Sukorejo meliputi promotif, preventif, kuratif
serta rehabilitatif, yang ditujukan kepada semua penduduk dan tidak dibedakan
jenis kelamin dan golongan umur, sejak pembuahan dalam kandungan sampai
tutup usia.
5) Ketenagaan
Tabel 1.1 Data ketenagaan Puskesmas Sukorejo

No Jenis SDM Status Jumlah Total

Sekolah/PPDS
Dokter 1
1 Umum 1
Sekolah/PPDS
Dokter Gigi 1
2 Dokter gigi 1
3 SKM 1 1
P2B
4 Bidan D-III 21 21
D-IV
SPK 2
5 Perawat D-III 16 18
S-1
SPRG
6 Perawat Gigi D-III 1 1
D-IV
Kesling/ Sanitarian SPPH 2
 7 D-III 2
D-IV
SMAK
Analis Kesehatan/
8 D-III 2 2
Pranata Lab. Kes
D-IV
SPAG
9 Gizi/ Nutrisionis D-III 1 1
S-1
10 S-1 Farmasi/ apoteker
11 Farmasi/ Asisten SMF
Apoteker D-III 3 3
12 D-III Elektro Medic
13 S-2
14 S-1 Umum
15 D-III Umum
16 SLTA 7 7
17 SLTP 1 1
18 SD
Total Jumlah

6) Sarana Kesehatan
 Puskesmas : 1 buah
 Puskesmas pembantu : 4 buah
 Bidan Wilayah : 17 buah
 Puskesmas Keliling : 2 buah

b. Visi Puskesmas Sukorejo

Mewujudkan Masyarakat Sukorejo Sehat yang Mandiri dan Berkeadilan

c. Misi Puskesmas Sukorejo

a) Meningkatkan derajad kesehatan masyarakat Sukorejo
b) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat secara
tepat,akurat dan cepat dengan mengutamakan mutu pelayanan
c) Menjamin ketersediaan dan pemerataan sumberdaya kesehatan
d) Mewujudkan tertib administrasi dan keuangan yang baik

d. Tujuan
a) Munurunkan angka kesakitan dan kematian masyarakat sukorejo
b) Perbaikan status gizi masyarakat sukorejo
 c) Meningkatkan kemandirian masyarakat untuk ber-PHBS sehingga tercipta
lingkaran yang sehat
d) Meningkatkan kualitas dan mutu pelayanan kesehatan secara
berkelanjutan dengan berorientasi pada kepuasan pelanggan
e) Meningkatkan efisiensi dan efektivitas pemanfaatan sumber daya
Puskesmas
f) Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan untuk mewujudkan
tertib administrasi dan keuangan yang baik

e. Tata Nilai

Kejujuran, Profesionalisme, Keterbukaan, Ramah dan Santun

2. Kebijakan Mutu
a. Memberikan pelayanan dengan menyediakan infrastruktur untuk mendukung
pelayanan meliputi gedung, peralatan medis yang memadai.
b. Menyediakan sumber daya manusia yang kompeten meliputi tenaga medis yang
diseleksi khusus dengan kriteria seleksi yang berstandarisasi.
c. Memberikan pelayanan dengan ramah serta bersikap dan bertingkah laku dengan
baik dalam melayani pasien.
d. Selalu menjadi sahabat bagi para pelanggan agar komunikasi dapat berlangsung
dengan baik.
e. Memberikan pelayanan yang cepat sesuai dengan standar waktu pelayanan yang
telah ditetapkan.
f. Memberikan pelayanan yang akurat dalam melakukan diagnosa dan anamnesa
serta memberikan tindakan medis sesuai kebutuhan pasien.
g. Memberikan pelayanan yang manusiawi dengan tidak membeda-bedakan
golongan masyarakat dalam memberikan pelayanan.
h. Komitmen untuk selalu melakukan penyempurnaan kualitas pelayanan secara
berkesinambungan.

3. Proses Pelayanan
a. Proses pelayanan dipastikan divalidasi sebelum diberikan kepada pasien.
b. Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses yang
akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang dipersyaratkan.
c. Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai penanggung
jawab pelaksana prosedur tersebut oleh Kepala Puskesmas.

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar
akreditasi puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum, sistem manajemen mutu,
tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
 penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang meliputi upaya kesehatan ibu dan
anak serta keluarga berencana, upaya perbaikan gizi masyarakat, upaya promosi
kesehatan, upaya penyehatan lingkungan dan upaya pencegahan dan pengendalian
penyakit menular serta pelayanan klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

C. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama dan Tempat Praktek Mandiri.

D. Istilah dan Definisi

1. Pelanggan
Masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan puskesmas sesuai dengan ruang
lingkup pelayanan puskesmas.
2. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan adalah respon berupa perasaan puas yang timbul karena
pengalaman mengkonsumsi suatu produk atau layanan, atau sebagian kecil dari
pengalaman itu.
3. Pasien
Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak
langsung kepada dokter atau dokter gigi.
4. Koreksi
Koreksi adalah pembetulan, perbaikan, pemeriksaan.
5. Tindakan korektif
Tindakan korektif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian
yang ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki.
6. Tindakan preventif
Tindakan preventif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang potensial atau situasi potensial lain yang tidak dikehendaki.
7. Pedoman mutu
Pedoman mendokumentasikan sistem mutu organisasi untuk menunjukkan
kemampuan organisasi dalam menghasilkan produk secara konsisten sesuai dengan
persyaratan pelanggan dan peraturan yang berlaku.
8. Dokumen mutu
Dokumen mutu adalah dokumen yang digunakan sebagai alat (sarana) untuk menjalankan
Sistem Penjaminan Mutu Internal (SPMI). Dokumen mutu meliputi manual mutu, manual
prosedur, dokumen pendukung, manual prosedur, instruksi kerja.
9. Rekaman
Merupakan catatan yang dibuat sebagai bukti rekaman kegiatan yang dilakukan dalam
penerapan sistem manajemen mutu.
10. Efektifitas
Efektifitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target (kuantitas,
kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar persentase target yang
dicapai, makin tinggi efektifitasnya.
11. Efisiensi
Efisiensi adalah suatu kondisi atau keadaan, dimana penyelesaian suatu pekerjaan
dilaksanakan dengan benar dan penuh kemampuan yang dimiliki.
12. Proses
Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas dan dapat
ditempuh berulangkali, untuk mencapai hasil yang diinginkan. Jika ditempuh, setiap
tahapan itu secara konsisten mengarah pada hasil yang diinginkan.
13. Sasaran mutu
Sasaran mutu adalah sesuatu yang diinginkan atau dituju, terkait mutu. Dengan kata
lain sasaran mutu merupakan tujuan yang akan dicapai dalam melakukan proses pada
suatu organisasi.
14. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalahi proses penyusunan langkah-langkah kegiatan menyeluruh
secara sistematis, rasional, berkiat, serta berdasarkan visi, misi, dan prinsip tertentu
untuk memenuhi kebutuhan mendasar dan menyeluruh para pelanggan.
15. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah organisasi
tentang mutu seperti yang dinyatakan secara resmi oleh pucuk pimpinan. Kebijakan
mutu merupakan azas yang menjadi garis besar dan pondasi rencana dalam hal mutu.
Kebijakan mutu merupakan pernyataan cita-cita, tujuan, prinsip atau maksud sebagai
garis pedoman untuk manajemen dalam usaha mencapai sasaran mutu.
16. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dan bahan untuk
mencapai maksud dan tujuan dari suatu proses produksi.
17. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
produksi.
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
Puskesmas Sukorejo menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas
maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses
dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, dan penyediaan sumber
daya.
Penyelenggaraan itu sendiri mulai perencanaan yang berdasarkan kebutuhan
pelanggan/masyarakat, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan,
verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasi-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi
serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
Puskesmas Sukorejo telah menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan serta
memelihara dokumentasi yang digunakan untuk menetapkan, mengarahkan dan
mengendalikan pelayanan kesehatan dan mendukung kegiatan, termasuk yang
dipersyaratkan oleh Standar Akreditasi Puskesmas dan juga yang dipersyaratkan oleh
organisasi yang secara efektif diterapkan oleh semua bagian yang terkait. Sampai saat ini
dokumen hanya mencakup dokumen yang berbentuk hardcopy dan tidak mencakup
dokumen file komputer.
Secara umum dokumen-dokumen yan disusun di Puskesmas Sukorejo meliputi
kebijakan-kebijakan, pedoman/ panduan, kerangka acuan, Standar Operasional Prosedur
(SOP), dan rekaman-rekaman kegiatan.
1. Dokumen Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Sukorejo telah mendokumentasikan dokumen-dokumen untuk
menjelaskan komitmen organisasi dalam penerapan sistem manajemen mutu. Adapun
dokumen-dokumen yang disusun di Puskesmas Sukorejo terdiri dari:
a. Regulasi penyelenggaraan manajemen puskesmas :
1) Kebijakan kepala puskesmas.
2) Pedoman mutu/manual mutu.
3) Pedoman-pedoman manajemen.
4) Standar Operasional Prosedur (SOP).
5) Rencana Bisnis dan Anggaran.
6) Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
7) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) yang memuat Rencana Usulan
Kegiatan (RUK dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK).
8) Kerangka acuan kegiatan.
b. Regulasi penyelenggaraan UKM:
1) Kebijakan kepala puskesmas.
2) Pedoman upaya puskesmas.
 3) Standar Operasional Prosedur (SOP).
4) RUK program UKM dan rencana tahunan program.
5) Kerangka acuan kegiatan upaya puskesmas.

c. Regulasi Pelayanan Klinis

1) Kebijakan kepala puskesmas tentang pelayanan klinis.
2) Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis.
3) Kerangka acuan kegiatan pelayanan klinis.
4) Regulasi pelayanan klinis di puskesmas.
5) Pedoman pelayanan klinis.

Puskesmas Sukorejo telah menetapkan Sekretariat Akreditasi

Puskesmas yang akan bertanggung jawab terhadap pengendalian dokumen yang ada
sesuai tata cara pengendalian dokumen yang tertuang pada Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Sukorejo Nomor : 188.4/........./405.09.26/2016 tentang Pengendalian
Dokumen Prosedur dan Rekaman Kegiatan, dimana SOP Pengendalian Dokumen
Prosedur dan Rekaman Kegiatan ini menjelaskan tentang persyaratan
pendokumentasian yang dibutuhkan seperti :
a. Pengesahan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Peninjauan dan pembaharuan dokumen sesuai dengan kebutuhan
serta pengesahan ulang dokumen.
c. Perubahan dan status revisi dokumen terbaru telah diidentifikasi.
d. Versi dokumen yang berlaku tersedia pada lokasi penggunaannya.
e. Dokumen tetap dapat dibaca dan mudah diidentifikasi.
f. Dokumen eksternal diidentifikasi dan terkendali distribusinya.
g. Pencegahan penggunaan yang tidak diinginkan dari dokumen
kadaluarsa dan menggunakan identifikasi yang sesuai jika dokumen
kadaluarsa tersebut disimpan untuk tujuan tertentu.
h. Kerahasiaan dokumen dan data.

Skema pengesahan oleh personel/pihak yang berwenang dapat dilihat pada table 2.1
di bawah ini.
Tabel 2.1 Skema pengesahan oleh personel/pihak yang berwenang
 Diperiksa
No Jenis Dokumen Dibuat Oleh Disetujui Oleh
Oleh
1 Manual Mutu Wakil Manajemen Mutu WMM Kepala Puskesmas
2 Surat Keputusan Wakil Manajemen Mutu WMM Kepala Puskesmas
3 Kerangka Acuan Pj. Poli/ Unit/Program WMM Kepala Puskesmas
4 SOP Pj. Poli/ Unit/Program WMM Kepala Puskesmas
Poli/Unit/Program
5 Instruksi Kerja Pj. Poli/ Unit/Program/ TMM Kepala Puskesmas
penanggung jawab
kegiatan
6 Dokumen penunjang Pj. Poli/ Unit/Program/ PJ Kepala Puskesmas
(buku bantu, form, penanggung jawab Program
dsb) kegiatan

Semua penerima dokumen menjaga agar dokumen tidak diperbanyak tanpa

seijin Wakil Manajemen Mutu (WMM), dokumen tersedia pada tempat dimana
dokumen tersebut dibutuhkan dan dokumen yang lama ditarik dari peredaran untuk
diserahkan pada WMM.
Masing-masing koordinator/penanggung jawab program /unit pelayanan
mencatat dokumen yang berasal dari luar organisasi seperti keluhan pelanggan dan
spesifikasi pelanggan. Koordinator/penanggung jawab program/unit pelayanan secara
periodik memeriksa status dokumen untuk memastikan pengguna dokumen
menggunakan versi yang terakhir. Apabila menerima dokumen baru yang relevan atau
perubahan dari dokumen yang lama, maka koordinator/penanggung jawab
program/unit pelayanan menginformasikan kepada pihak terkait di bagian masing-
masing atau bagian lain yang memerlukan.

2. Pengendalian Rekam Mutu

Puskesmas Sukorejo telah menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan
serta memelihara rekaman mutu untuk menunjukkan kesesuaian dan bukti
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Organisasi telah membuat pengendalian
terhadap Rekaman Mutu sehingga dapat mudah dibaca, mudah diidentifikasi dan
mudah diambil. Rekaman mutu ini yang termasuk hasil dari kegiatan medis, olah data,
dan data administrasi lainnya yang tata cara pengendaliannya tidak diatur oleh UU
atau peraturan yang berlaku.
Puskesmas Sukorejo telah menetapkan prosedur pengendalian rekaman
mutu untuk mendefinisikan pengendalian rekaman mutu tersebut dalam hal identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, penarikan kembali, waktu penyimpanan dan disposisi
rekaman mutu.

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen manajemen
Puskesmas Sukorejo berkomitmen akan selalu menghasilkan kualitas pelayanan
yang sesuai dengan kebutuhan dan harapan dari pelanggan. Dalam menunjang kualitas
pelayanan, maka Puskesmas Sukorejo berkomitmen untuk menyediakan dan memelihara
sarana pendukung terkait dengan pelayanan Puskesmas Sukorejo serta meningkatkan
kemampuan sumber daya manusia yang ada.
Adapun bentuk komitmen yang akan dilaksanakan oleh Puskesmas Sukorejo
adalah sebagai berikut :
1. Kepemimpinan dan Manajemen
Pendirian Puskesmas Sukorejo memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap
kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan
kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan
kesehatan lingkungan.
2. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
Pukesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu menetapkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat
dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan
masukan dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat.
3. Peningkatan Mutu Puskesmas
Agar mutu dapat dikelola dengan baik, maka perlu ditetapkan adanya
Penanggungjawab manajemen mutu (Wakil Manajemen Mutu) yang bertanggung
jawab untuk koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja secara berkesinambungan akan menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.

B. Fokus pada sasaran/pasien

Fokus pada kebutuhdan dan harapan pasien merupakan kunci peningkatan mutu
pelayanan Puskesmas Sukorejo. Untuk memenuhi kebutuhan dan harapan pasien,
Puskesmas Sukorejo perlu melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan pasien baik
melalui survey maupun pengukuran tingkat kepuasan pasien secara langsung (puas dan
tidak puas). Di samping itu beberapa hal yang dilakukan dalam bentuk komunikasi dengan
pasien antara lain:
1. Dengan menempatkan kotak saran di tempat-tempat yang yang mudah dijangkau dan
dilihat.
2. Sarana penyampaian keluhan/pengaduan pasien melalui meja pengaduan dan hotline
pengaduan masyarakat.
3. Melalui sarana polling survey kepuasan pasien.

C. Kebijakan mutu
Seluruh karyawan Puskesmas Sukorejo berkomitmen untuk menyelenggarakan
pelayanan yang berfokus pada pasien, memperhatikan keselamatan pasien, dan
 melakukan penyempurnakan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Sukorejo yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
UKM.

D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis dan penyelenggaraan UKM. Perencanaan
disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pasien, hak dan kewajiban
pasien, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu
puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu
yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja sasaran keselamatan pasien.
2. Upaya pencapaian enam sasara keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayanan obat.
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.

E. Tanggung jawab dan wewenang

Tanggung jawab dan wewenang merupakan sesuatu yang sangat penting dan vital
dalam organisasi puskesmas. Tanggung jawab merupakan keharusan untuk melakukan
semua kewajiban/tugas-tugas yang dibebankan kepadanya sebagai akibat dari wewenang
yang diterima atau dimilikinya. Sedangkan wewenang atau authority pada dasarnya
merupakan bentuk lain dari kekuasaan yang sering kali dipergunakan dalam sebuah
organisasi. Wewenang merupakan kekuasaan formal atau terlegitimasi.
Kepala Puskesmas perlu melakukan pendelegasian wewenang dan koordinasi
agar mereka bisa menjalankan kegiatan manajemen dengan baik. Selain itu,
pendelegasian wewenang adalah kosekuensi logis dari semakin besarnya organisasi.
Pendelegasian juga dilakukan agar kepala puskesmas dapat memeberdayakan bawahan
sehingga lebih dapat memperkuat organisasi, terutama disaat terjadi perubahan susunan
manajemen.

F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas Patihan menunjuk beberapa karyawan untuk menjadi wakil
manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
puskesmas serta :
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan dan dipelihara.
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dan sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan.
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan pasien.
 Wakil Manajemen Mutu dituangkan ke dalam Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Sukorejo Nomor : 188.4/........./405.09.26/2016 tentang Tim Manajemen Mutu.
Adapun SK Tim dapat dilihat pada lampiran 1.

G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal di Puskesmas Sukorejo dilakukan dengan cara workshop
(lokakarya mini), pertemuan rutin bulanan, refleksi diskusi kasus (RDK), email, sms, media
sosial (facebook, whatsapp), memo serta media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi.
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur
dengan baik dan menekankan hal-hal sebagai berikut :
1. Koordinator/penanggung jawab program/pelayanan klinis mengupayakan agar
komunikasi dengan bawahannya dipastikan berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai sistem
manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan dipenuhi.
4. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
5. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada karyawan.
6. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan.
7. Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik dan terjadwal melaui
kegiatan lokakarya mini puskesmas.
8. Bagian pelayanan dilengkapi dengan papan informasi yang dipergunakan untuk
komunikasi /penyebaran informasi.
9. Papan pengumuman digunakan untuk memberi informasi terkini dalam rangka
mendukung upaya pembinaan karyawan.

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Kepala Puskesmas Sukorejo menetapkan untuk meninjau Sistem Manajemen Mutu
yang diterapkan minimal 2 (dua) kali dalam setahun untuk memastikan kesinambungan,
kesesuaian, kecukupan, dan keefektifannya. Tinjauan ini termasuk pengkajian peluang
peningkatan serta kebutuhan untuk mengubah Sistem Manajemen Mutu.

B. Masukan Tinjauan Manajemen

Masukan tinjauan manajemen Puskesmas Sukorejo terdiri dari:
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sisem manajemen mutu/sistem pelayanan.

C. Luaran Tinjauan Manajemen

Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektifitas
sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
dan identifikasi perubahan-perubahan termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan.

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya
Kepala Puskesmas Sukorejo telah menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
dalam menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu secara terus menerus untuk
meningkatkan keefektifannya & kepuasan pasien.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Dalam rangka memenuhi kebutuhan untuk meningkatkan Sumber Daya Manusia
sebagai penunjang peningkatan kualitas pelayanan Kepala Puskesmas Sukorejo
menetapkan Bagian Tata Usaha dan Wakil Manajemen Mutu sebagai penanggung jawab
proses ini seperti yang telah disebutkan dalam prosedur analisis kompetensi dan pelatihan.
Kebijakan yang ditetapkan meliputi:
1. Menetapkan kompetensi personil yang dibutuhkan untuk melakukan kegiatan yang
mempengaruhi mutu pelayanan.
2. Mengajukan program pelatihan sesuai dengan kompetensi yang diperlukan dan
dituangkan dalam matriks kompetensi & gap analysis kepada Penanggung Jawab
Umum dan Kepegawaian.
3. Memastikan bahwa seluruh personil sadar akan pentingnya tugas dan tanggung jawab
mereka yang berperan dalam pencapaian sasaran mutu
4. Masing-masing bagian terkait menyimpan dengan baik memelihara rekaman mutu
pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman.

C. Infrastruktur
Kepala Puskesmas Sukorejo menyediakan dan memelihara infrastruktur yang
diperlukan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan pasien yaitu berupa:
1. Gedung pelayanan yang cukup luas.
2. Ruang kerja yang dilengkapi dengan fasilitas pendukung antara lain: penerangan,
tempat cuci tangan, meja, kursi, perangkat komputer, printer, kipas angin/AC, dan
sebagainya.
3. Fasilitas ruangan tunggu yang dilengkapi dengan kursi, televisi dan toilet bagi para
pasien maupun pengantar.
4. Fasilitas keamanan dan parkir selama 24 jam yang akan menjamin keamanan pasien
dan barang bawaan pasien selama berada di lingkungan Puskesmas Sukorejo.
5. Fasilitas ruang pelayanan (ruang pemeriksaan umum, ruang kesehatan gigi dan mulut,
ruang KIA, KB dan imunisasi, ruang pelayanan TB paru, ruang gizi dan laktasi, UGD 24
jam, ruang persalinan).
6. Fasilitas air, musholla dan tempat wudhu‘
7. Ruang pelayanan penunjang (laboratorium, pemeriksaan ECG, ruang farmasi).
8. Sarana transportasi & komunikasi : ambulans, pusling, hotline pelayanan.
9. Sarana pengolahan limbah medis dan non medis.
10. Sarana penanganan keadaan darurat dan peralatan pendukungnya. Seperti alat
pemadam api ringan (APAR) dan sebagainya.
 Kepala Puskesmas Sukorejo menetapkan Bagian Tata Usaha dan Penanggung
Jawab Pelayanan Klinis sebagai penanggung jawab seluruh fasilitas infrastruktur yang ada.

D. Lingkungan Kerja
Kepala Puskesmas Sukorejo telah menetapkan pengelolaan lingkungan kerja
meliputi antara lain: penjagaan kebersihan ruangan dan lingkungan, penjagaan keamanan,
kondisi tempat evakuasi keadaan darurat, perparkiran, suhu ruangan, penerangan dan
sebagainya dengan mempertimbangkan kebutuhan dan kenyamanan pasien yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan medik. Untuk menjaga kebersihan ruang
kerja dan lingkungan puskesmas, Kepala Puskesmas Sukorejo menugaskan 2 orang
tenaga cleaning service, 2 orang tenaga keamanan serta menerapkan Gerakan Jum’at
Bersih.

BAB VI
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DAN
 PELAYANAN KLINIS

A. Upaya Kesehatan Masyarakat

1. Perencanaan upaya kesehatan masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
Perencanaan UKM Puskesmas Sukorejo disusun berdasarkan hasil penilaian
kinerja, yang selanjutnya dibahas dalam forum Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP). Hasil analisis program UKM menjadi dasar dalam penyusunan Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) puskesmas. Selanjutnya
masing-masing penanggung jawab program UKM harus menyusun rencana tahunan
dengan mengacu pada RUK dan RPK yang telah disusun.
a. Penyelenggaraan UKM
Penyelenggaran UKM Puskesmas Sukorejo meliputi upaya kesehatan
masyarakat esensial dan upaya kesehatan masyarakat pengembangan. Upaya
kesehatan masyarakat esensial terdiri dari:
1) Pelayanan promosi kesehatan
2) Pelayanan kesehatan lingkungan
3) Pelayanan kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana
4) Pelayanan gizi
5) Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit.
Upaya kesehatan masyarakat esensial harus diselenggarakan oleh setiap
Puskesmas untuk mendukung pencapaian standar pelayanan minimal
kabupaten/kota bidang kesehatan.
Upaya kesehatan masyarakat pengembangan merupakan upaya
kesehatan masyarakat yang kegiatannya memerlukan upaya yang sifatnya inovatif
dan/atau bersifat ekstensifikasi dan intensifikasi pelayanan, disesuaikan dengan
prioritas masalah kesehatan, kekhususan wilayah kerja dan potensi sumber daya
yang tersedia di masing-masing Puskesmas. UKM pengembangan yang
diselenggarakan oleh Puskesmas Sukorejo meliputi:
1) Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
2) Upaya Kesehatan Jiwa
3) Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
4) UpayaKesehatan Tradisional Komplementer
5) Upaya Kesehatan Olahraga
6) Upaya Kesehatan Indera
7) Upaya Kesehatan Lansia
8) Upaya Kesehatan Kerja

b. Sasaran Kinerja UKM dan MDGs

1) Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
Kepala Puskesmas Sukorejo telah menetapkan pengukuran kepuasan
pelanggan dilakukan melalui kegiatan Survey Kepuasan Masyarakat
 (SKM) berdasarkan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi RI Nomor 16 Tahun 2014 Tentang Pedoman
Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggara Pelayanan
Publik. Kegiatan tersebut meliputi :
 IKM internal Puskesmas dengan metode “Polling Survey Kepuasan
Masyarakat” dengan Penanggung Jawab adalah Wakil Manajemen
Mutu yang dilaksanakan secara periodik dan terus menerus. Survey
kepuasan pelanggan dengan metode “Polling Survey Kepuasan
Masyarakat” ini dilaksanakan secara langsung dengan menggunakan
perangkat Teknologi Informasi (IT) yaitu sarana tablet yang terkoneksi
secara otomatis dan online pada website Puskesmas Sukorejo
dengan cara disediakan 3 (tiga) pilihan kriteria yaitu KURANG PUAS,
CUKUP PUAS, dan PUAS''. Selanjutnya hasil polling survey akan
terupdate secara otomatis setiap harinya serta dapat dilihat secara
langsung melalui layar televisi yang terpasang di ruang pelayanan.
Analisa dari hasil Survey IKM internal dilakukan setiap akhir bulan,
kemudian dilakukan pembahasan oleh Tim Manajemen Mutu
kemudian hasilnya disampaikan kepada Kepala Puskesmas Sukorejo
untuk ditindaklanjuti perbaikan maupun pencegahannya.
 SKM eksternal dilakukan sebanyak 1 (satu) kali dalam setahun,
dengan metode penyebaran kuesioner yang telah disusun sebelumnya
sesuai dengan ketentuan survey yang tercantum dalam Peraturan
Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Birokrasi Nomor 16
Tahun 2014 tentang Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat
Terhadap Penyelenggara Pelayanan Publik.
b) Audit internal
Kepala Puskesmas Sukorejo menetapkan pelaksanakan audit internal
dilaksanakan 2 (dua) kali dalam setahun. Sedangkan pelaksanaan audit
internal dilakukan oleh Tim Audit Internal. Selanjutnya Tim Audit Internal
harus memastikan bahwa pelaksanaan audit internal sesuai dengan
persyaratan standart akreditasi puskesmas dan selalu dipelihara.
Sedangkan prosedur pelaksanaan audit internal dituangkan dalam SOP
Audit Internal.
c) Pemantauan dan pengukuran proses
Kepala Puskesmas Sukorejo menerapkan metode pemantauan dan
pengukuran proses. Proses-proses yang berhubungan dengan realisasi
pelayanan dipantau untuk memastikan proses-proses tersebut dapat
menghasilkan pelayanan yang sesuai dengan persyaratan, contoh: jam
buka pelayanan, waktu tunggu pelayanan, suhu dan kelembaban ruang
tunggu pelayanan dan sebagainya.
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
 Koordinator/penanggung jawab program dan pelayanan klinis
bertanggungjawab untuk melakukan pemeriksaan terhadap pelayanan
yang diterima pasien dan kualitas pengiriman serta penyimpanan. Di
samping itu koordinator/penanggung jawab program/pelayanan klinis
bertanggung jawab pada saat proses pelayanan sedang berjalan.
Kepala Puskesmas Sukorejo memastikan bahwa pelayanan yang
diberikan kepada pasien harus dilakukan dengan baik dan dilakukan oleh
dokter telah memiliki kompetensi. Di samping itu setiap dokter selama 24
jam harus selalu memantau dan melayani pasien melalui sistem piket
jaga dan rolling jaga di masing-masing unit pelayanan yang ada
khususnya di ruang gawat darurat.
2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Koordinator, PJ UKM dan PJ pelayanan klinis bertanggung jawab untuk
mengidentifikasi pelayanan yang tidak sesuai dan selanjutnya
menindaklanjutinya sesuai dengan sifat ketidaksesuaian yang terjadi. Kepala
Puskesmas Sukorejo menetapkan bahwa pelayanan yang tidak sesuai
mencakup proses pelayanan(baik saat pelayanan dan pasca
pelayanan/pasien pulang).
PJ UKM dan PJ pelayanan klinis membuat laporan tindakan perbaikan &
pencegahan atas pelayanan yang tidak sesuai dan membuat rekapitulasi
pelayanan yang tidak sesuai secara periodik. Berdasarkan rekap pelayanan
yang tidak sesuai tersebut Koordinator, PJ UKM dan PJ pelayanan klinis
bersama dengan Wakil Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas menentukan
tindakan perbaikan dan pencegahan baik dari segi sistem, peralatan maupun
manusia.
Kepala Puskesmas Sukorejo menetapkan bahwa pelayanan yang tidak
sesuai dan seluruh keluhan pelanggan dikendalikan dan diselesaikan dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
3) Analisa data
Tim Manajemen Mutu Puskesmas Sukorejo telah menentukan,
mengumpulkan dan menganalisa data yang sesuai untuk menunjukkan
kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu. Analisa data ini
mencakup kepuasan pasien, keluhan pasien, pencapaian sasaran mutu,
adanya kecenderungan dari proses-proses sebagai peluang untuk
dilakukannya tindakan pencegahan.
4) Peningkatan berkelanjutan
Kepala Puskesmas Sukorejo menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu,
hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan
manajemen untuk secara terus menerus melakukan peningkatan sistem
manajemen mutu melalui program-program perbaikan proses sistem
pelayanan.
5) Tindakan korektif
 Kepala Puskesmas Sukorejo menetapkan prosedur mutu tindakan perbaikan
& pencegahan dalam rangka untuk memperbaiki ketidaksesuaian yang timbul
dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu dan memastikan adanya
peninjauan terhadap hasil perbaikan tersebut untuk memastikan efektifitasnya.
6) Tindakan preventif
Kepala Puskesmas Sukorejo menetapkan prosedur mutu tindakan perbaikan
& pencegahan dalam rangka menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
bersifat potensial sehingga dapat mencegah agar kejadiannya tidak terulang
dan melakukan peninjauan terhadap hasil tindakan pencegahan tersebut
untuk memastikan efektifitasnya.

B. Pelayanan Klinis
1. Pelayanan klinis yang berorientasi pasien
Puskesmas Sukorejo harus memperhatikan, mengupayakan dan memenuhi
kebutuhan dan harapan pasien sesuai dengan visi, misi dan sumber daya yang
tersedia. Di samping itu keselamatan pasien dan petugas harus diperhatikan sejak
pertama pasien kontak dengan puskesmas. Bentuk penerapan upaya pelayanan klinis
yang berorientasi di Puskesmas Sukorejo meliputi :
a. Penyediaan prosedur dan alur pendaftaran pasien.
b. Informasi hak dan kewajiban pasien dan petugas.
c. Informasi jenis pelayanan di Puskesmas Sukorejo.
d. Informasi tarif pelayanan sesuai Perda Kota Probolinggo.
e. Triase pelayanan gawat darurat.
f. Penyediaan tempat pelayanan dan peralatan yang memadai.
g. Penyediaan ruang tunggu yang nyaman.
h. Penyediaan persetujuan tindakan medis (informed consent)
i. Penyediaan sarana rujukan pasien.
j. Penyediaan konseling gizi

2. Penunjang pelayanan klinis

Untuk memenuhi kebutuhan dan harapan pasien terhadap penunjang
pelayanan klinis, Kepala Puskesmas Sukorejo menyediakan jenis penunjang layanan
klinis antara lain:
a. Laboratorium sederhana.
b. Ruang farmasi dan perbekalan kesehatan.
c. Pusat data dan informasi serta rekam medis.
d. Petugas keamanan lingkungan puskesmas.
e. Pemeliharaan sarana kesehatan secara berkala.
f. Pengembangan kompetensi petugas (dokter, perawat, bidan) melalui pendidikan
dan pelatihan.
3. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
 Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien,
Kepala Puskesmas Sukorejo menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Sukorejo Nomor: 188.4/........./405.09.26/2016 tentang Peningkatan Mutu Pelayanan
Klinis dan Keselamatan Pasien, yang akan menjadi acuan seluruh tenaga klinis dalam
memberikan pelayanan dan keselamatan pada pasien.
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Untuk menilai kinerja perawat dan bidan pada tatanan klinis, digunakan
indikator kinerja klinis sebagai langkah untuk mewujudkan komitmennya, guna
dapat menilai tingkat kemampuan individu dalam tim kerja. Dengan demikian,
diharapkan kesadaran akan tumbuh, mau, dan mampu mengidentifikasi kualitas
kinerja masing-masing, untuk dimonitor, diperbaiki serta ditingkatkan secara terus
menerus.
Menilai kinerja perawat dan bidan dengan menggunakan indikator kinerja
klinis merupakan suatu langkah yang mempunyai keuntungan ganda. Pertama,
cara ini akan memberikan kesempatan bagi staf perawat dan bidan untuk
melakukan self assessment sehingga dapat mengetahui tingkat kemampuannya,
dan berusaha untuk memperbaikinya. Peningkatan kemampuan dan produktifitas
individu akan memberikan kontribusi peningkatan mutu pelayanan pada
organisasinya yang bermuara pada kepuasan pasien dan staf. Sistem penilaian
kinerja dengan indikator kunci akan memberikan kesempatan kepada manager
dan staf untuk melakukan komunikasi interpersonal yang efektif, sehingga secara
bersama-sama dapat dilakukan evaluasi dan perbaikan yang mengarah pada
perbaikan kinerja dan bermuara pada peningkatan mutu pelayanan.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Keselamatan pasien puskesmas adalah suatu sistem dimana puskesmas
membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi assesment risiko, identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah satu
caranya dengan mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisis. Dapat
dipastikan bahwa sistem pelaporan akan mengajak semua orang dalam organisasi
untuk peduli akan bahaya/potensi bahaya yang dapat terjadi kepada pasien.
Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya
error sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya investigasi selanjutnya.
Pelaporan insiden penting dilakukan karena pelaporan akan menjadi awal proses
pembelajaran unfuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
Cara yang dapat dilakukan adalah dengan membuat suatu sistem pelaporan
insiden di puskesmas meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan
 prosedur, pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh karyawan. Insiden
yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensiar terjadi ataupun
yang nyaris terjadi.
d. Analisis dan tindak lanjut
Langkah selanjutnya adalah melakukan investigasi dan analisa baik
investigasi sederhana (simple investigation) maupun investigasi komprehensive
(root caux analysis). Penyebab insiden terbagi 2 (dua) yaitu:

1) Penyebab langsung (immediate / direct cause)

Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak terhadap
pasien.
2) Akar masalah (root cause)
Penyebab yang melatarbelakangi penyebab Iangsung (underlying cause).
Setelah insiden selesai dianalisa, langkah selanjutnya dicarikan solusi dan
ditindaklanjuti.
e. Penerapan manajemen risiko
Dalam tatanan pelayanan klinis, ada 8 langkah yang bisa diaplikasikan
sebagai upaya penerapan manajemen risiko, yaitu:
1) Menetapkan konteks
Konteks merupakan dasar/pijakan bagi proses manajemen risiko selanjutnya.
Indikator yang bisa dijadikan dasar penilaian di area pelayanan klinis.
a) Adanya konteks manajemen risiko pada area layanan klinis.
b) Adanya risk criteria pada area pelayanan klinis
c) Adanya peta risiko korporat di area pelayanan klinis (gunakan pendekatan
masukan, proses, keluaran).
2) Identifikasi bahaya
Indikator yang bisa dijadikan dasar penilaian di area pelayanan klinis antara
lain:
a) Adanya risiko K3 pada area pelayanan klinis
b) Adanya registrasi risiko yang ada pada area pelayanan klinis.
3) Penilaian risiko
Penilaian risiko merupakan proses menganalisa tingkat resiko,
pertimbangan tingkat bahaya, dan mengevaluasi apakah sumber bahaya
dapat dikendalikan atau tidak, dengan memperhitungkan segala kemungkinan
yang terjad. Iindikator yang bisa dijadikan dasar penilaian di area pelayanan
klinis antara lain :
a) Adanya penilaian risiko untuk setiap bahaya yang ada.
b) Terdapat risk matrix.
4) Analisa risiko
Indikator yang bisa dijadikan dasar penilaian di area keperawatan kritis
antara lain adanya analisa secara kualitatif atau kuantitatif terhadap setiap
risiko di area pelayanan klinis.
5) Pengendalian risiko
Indikator yang bisa dijadikan dasar penilaian di area keperawatan kritis
antara lain adanya langkah pengendalian sampai risiko mencapai batas yang
dapat diterima. Langkah pengendalian risiko merupakan eliminasi bahaya
dengan desain dan metode penilaian resiko yang sesuai.
6) Komunikasi risiko
Indikator yang bisa dijadikan dasar penilaian di area pelayanan klinis
antara lain:
a) Adanya pola komunikasi semua risiko kepada pihak terkait.
b) Adanya media untuk menyebarkan hasil ke seluruh pihak terkait dengan
kegiatan.
7) Dokumentasi manajemen risiko
Indikator yang bisa dijadikan dasar penilaian di area keperawatan kritis antara
lain:
a) Adanya dokumen semua program manajemen risiko.
b) Adanya dokumen hasil identifikasi bahaya, penilaian, dan pengendalian
yang dilakukan.
8) Implementasi manajemen risiko
Program yang bisa dilakukan di area pelayanan klinis antara lain:
a) Implementasikan semua hasil pengendalian risiko dalam setiap tahapan
aktivitas.
b) Adanya program pengendalian risiko dalam rencana kerja

BAB VII
PENUTUP
 Untuk keberhasilan pelaksanaan Sistem manajemen Mutu Puskesmas Sukorejo perlu
dilakukan sosialisasi yang luas, mengingat hal ini tergantung sepenuhnya pada partisipasi dan
komitmen dari seluruh karyawan, masyarakat serta sektor terkait yang ada di wilayah kerja
Puskesmas Sukorejo Semoga Pedoman/Manual Mutu ini bisa menjadi acuan petugas
kesehatan Puskesmas Sukorejo dalam melaksanakan pelayanan kesehatan yang prima dan
bermutu.

Ponorogo,

KEPALA PUSKESMAS SUKOREJO

NUR HIDAYATULLOH,SKM
Penata Tk I
NIP.19741111 2000003 1 001