DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOOKO
KECAMATAN SOOKO
JL. SOOKO – PULUNG NO. 1 Telp. (0352) 5730088 Kode Pos 63482
Email : pkmsookoponorogo@gmail.com
SOOKO
NO.REG
Nama Pasien : L/P
Tanggal Lahir :
LEMBAR EDUKASI Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No. ……………………….)
Jam :
Nama &
TGL UNIT DIAGNOSA dan KIE METODE EVALUASI KEPAHAMAN
Paraf
Nama &
TGL UNIT DIAGNOSA dan KIE METODE EVALUASI KEPAHAMAN
Paraf
Nama &
TGL UNIT DIAGNOSA dan KIE METODE EVALUASI KEPAHAMAN
Paraf
Nama &
TGL UNIT DIAGNOSA dan KIE METODE EVALUASI KEPAHAMAN
Paraf
Diagnosa:………………………………………..
…………………………………………………… Lisan Paham Pasien
KIE:
Penyakit Dan Prognosa Brosur Tidak …………..
Rencana Pelayanan
……... Re- edukasi pada tgl Petugas
Alternatif Tindakan
Penundaan Pelayanan ………………………………...
Manajemen Nyeri …………..
Farmasi
Lain-Lain…………………………………………