INSTALASI FARMASI RSUD Prof Dr MARGONO SOEKARJO

FORMULIR PENCATATAN PELAYANAN INFORMASI OBAT

PENANYA:
 Farmasis  Msy. Umum Pertanyaan via:……………… Jawaban via: …………………
 Dr Umum
 Perawat  Lain2 : Tanggal………………jam……… Tanggal………………jam………
 Dr Spesialis
 Pasien/Klrg Penerima:………………………… Penjawab:………………………..
Asal Penanya:  Instalasi Rawat Inap Sifat Pertanyaan: Alasan Pertanyaan untuk:
 Inst. Gawat Darurat  Instalasi Rawat Jalan  Segera dijawab  Perawatan Pasien
 Inst. Bedah Sentral  Rumah  Pendidikan / Penelitian
 Inst. Rawat Intensif  Lain2:…………………….  Jawaban dapat ditunda  Informasi Umum
Klasifikasi Pertanyaan: Informasi Spesifik Pasien:
 Identifikasi Obat Nama:………………………………….Umur:……….…Berat Badan: …….kg. Sex: L / P
 Availibilitas Riwayat Penyakit : …………………………………………………………………………………
 Tak Tercampurnya Obat
…………………………………………………………………………………………………..
 Stabilitas
Riwayat Pengobatan : ……………………………………………………………………………
 Formulasi
 Regimen (dosis,rute,saat,lama) …………………………………………………………………………………………………..
 Metode Pemberian Obat Tes Fungsi Organ:
 Interaksi Obat Ginjal : …………………………………………………………………………………………….
 Efek Samping Obat Hepar : ……………………………………………………………………………………………
 Farmakoterapi/Pilihan Obat
Jantung : …………………………………………………………………………………………
 Obat pd Ibu Hamil/Menyusui
Saraf : …………………………………………………………………………………………….
 Toksisitas
Lain2 : ……………………………………………………………………………………………..
 Farmakokinetika
PERTANYAAN: JAWABAN:

REFERENSI: PEMBERI JAWABAN: No. PPIO:

Nama :
Tanda tangan :