FARMAKOTERAPI PADA

WANITA HAMIL DAN

MENYUSUI
Budi Raharjo
 Farmakoepidemiologi
Wanita hamil rata2 minum 3 jenis obat or lebih
Gejala penyakit saat hamil: nyeri, mual,
muntah, oedema, masuk angin, serta penyakit
lain spt: DM, infeksi atau hipertensi
35 % wanita hamil gunakan obat jangka pendek
40 % w.hml gunakan obat pd trimester pertama
Semua obat dpt masuk ke ASI; Seberapa
banyak ? Pengaruh pd bayi ?
Perlu edukasi pd wanita hamil & menyusui
 Drugs Use
in Pregnancy
 Perkembangan embrio & janin
Periode perkembangan janin manusia 38 minggu,
terbagi menjadi 3 trimester (msg-msg 3 bulan)
Tahap perkembangan janin terbagi 3, yaitu Pra-
embrionik, Embrionik dan Janin (fetus)
Pra-embrionik mulai konsepsi smp hari ke 17; sel
masih totipotensial (bila rusak o/ obat diganti)
Embrionik mulai hr 18-60 stl konsepsi,pmbentukn
organ utama (organogenesis)
Janin mulai 8-38 minggu, penyempurnaan organ
& pkembangan otak
Teratogenesis
Teratogen adalah bahan apapun yang
diberikan pd wanita hamil yg dpt
menyebabkan atau berpengaruh terhadap
malformasi atau kelainan fisiologis atau
perkembangan jiwa janin atau pada anak
saat lahir
Hanya 3 % obat terbukti teratogenik
Sering tjd pd thp embrioniktak tahu
kalo sdg hamil
 Transfer Obat melalui Plasenta
Sebagian besar obat berdifusi scr mudah
ke dlm janin melewati plasenta
Obat yg lipofilik-tdk ter-ionkan lbh mudah
melewati placenta daripada obat yg polar
Obat yg bersifat basa lemah terjebak dlm
sirkulasi janin (pH janin sedikit < pH ibu)
Obat dgn Bobot Molekul besar agak sulit
melewati placenta (heparin, insulin)
Flecainid diberikan pd ibu utk terapi tachi-
kardia pd janin
 Efek Obat terhadap Janin...
Obat yg lewat placenta dpt berefek
langsung pd janin (dosis > 10 mg
prednisolon per hari sebabkn supresi
adrenal janin)
Bbrp obat efeknya tak dpt diprediksi
& tdk berhubungan dg dosis, tp krn
Rx kompleks dlm janin yg pengaruhi
ekspresi genetik janin (idiosinkrasi)
 Efek Obat terhadap Janin
Efek tergantung waktu (trimester)
pemberian, mis: phenobarbital
trimester III perdarahan neonatus
trimester I anomali congenital,
NSAID Trimester III persalinan sulit
Expos obat pd fase
Pre-embryonik Respon All-or-No
thing kematian janin;
Embryonik dismorfogenesis/ganggu an
organogenesis/cacat congenital
 Perubahan Farmakokinetika
Klirens bbrp minggu kehamilan GFR
meningkat 50 %, shg:
Klirens obat yg ekskresi utama lwt ginjal
(lithium, bbrp -lactam) me-,
Dosis rumatan harus ditingkatkan
Metabolisme meningkat akibat induksi
enzim oleh progesteron tapi efek
individual bervariasi & sulit diprediksi
Metab.methadone & phenytoin me pd
trimester III, shg dosis perlu di; Tapi metab
theophyllin me,dosis perlu di
 Perubahan Farmakokinetika
Volume distribusi wanita hamil me,
shg loading dose perlu di bila
Dibutuhkan efek obat yg cepat, atau
Efek obat tgt kadar obat puncak dlm
plasma
Protein Plasma (Albumin & acid -
glycoprotein) me , obat bebas me
Phenytoin bebas me , tapi metabolism
me ; kadar obat dlm plasma bervariasi
kontrol gejala klinis kejang
 FDA Category for Drug Use in Pregnancy
Category A:Controlled studies in women fail to demonstrate a risk to
the fetus in the first trimester, & possibility of fetal harm appears
remote
Category B : Either animal studies do not indicate a risk to the fetus
and there are no controlled studies in pregnant women or animal
studies have indicated fetal risk but controlled studies in women fail
to demonstrate a risk to the fetus
Category C : Either animal studies indicate a fetal risk and there are
no controlled studies in women or there are no available studies in
women or animal
Category D : There is positive evidence of fetal risk but there maybe
certain situation where the benefit outweigh the risk
Category X : There is definite fetal risk base on studies on animal or
human or base on human experienceand the risk clearly outweight
any benefit to pregnant women
 Drugs Known Teratogens
- ACE Inhibitor - Diethylstilbesterol
- Alcohol - Iodides
- Androgens (Danazol) - Isotretinoin
- Anticonvulsant (carbamaze - Lithum
pine, phenytoin, valproic - Live Vaccine
acid) - Tetracycline (especially
- Antineoplastic (cyclophos weeks 24-26)
phamide, methotrexate,etc) - Thalidomide
- Coccaine
- Warfarin
 Drugs Suspected Teratogens
- Benzodiazepines - Oral hypoglycaemics
(diazepam) - Progestins
- Estrogens - Tricyclic antidepres-
- Methimazole sants
- Quinolones
Drugs with Non-teratogenic Adverse Effects
- Antithyroid agents - Diuretics
- Aminoglycosides - Isoniazid
- Aspirin - Narcotics
- Barbiturates - Nicotine
- -blockers - Nonsteroidal Antiinflama-
- Benzodiazepines tory Drugs
- Caffeine - Oral hypoglycemics
- Chloramphenicol - Propylthiouracil
- Coccaine - Sulfonamides
 Wanita Hamil(key point)
Obat hanya diberikan pd wanita hamil
bila manfaat lebih besar daripada risiko
pada janin
Hindari penggunaan obat pd trimester
pertama
Bila perlu obat pilih obat yg paling
aman; dg dosis efektif terendah &
sesingkat mungkin
Diskusikan dg pasien utk penggunaan
obat pd penyakit kronis bila ingin hamil
Drugs and
Lactation
 Transfer of Drugs into Milk
Semua obat terdistribusi ke dalam ASI, difusi psf;
Yg penting perkiraan jml obat yg msk dlm ASI
Faktor yg pengaruhi laju difusi: Farmakokinetika
ibu, Sifat fisiologis ASI, Sifat fisikokimiawi obat;
ASI berbeda dg plasma ibu: pH lebih rendah, kapa
sitas ikatan PP lebih rendah, kandg. lipid yg tinggi
Obat basa lemah terjebak dlm ASI;
Obat dg ikatan PP tinggi trjebak dlm Plasma
Obat lipofilik kadar dlm ASI tinggi
 Estimating Infant Exposure
Obat masuk ke ASI dg mekanisme difusi transelu-
ler (mll membran biologis) derajat ionisasi
Fraksi obat tak-terionisasi dan bersifat lipofilik
dapat berdifusi melewati membran biologis
Dg mengetahui derajat ionisasi obat (pKa) dan per
bedaan pH antara plasma ibu dan ASI,maka Rasio
M/P (Milk-Plasma) scr teoritis dpt dihitung
Nilai pH plasma + 7,4 dan pH susu + 7,0
Rasio Un-ionized (U) & Ionized (I) rumus
Henderson-Hasselbach pd equilibrium, untuk:
Asam Lemah: log (U/I) = pKa pH
Basa Lemah : log (I/U) = pKa pH
 Estimating Infant Exposure
Salisilat pKa = 3,0
Plasma (pH = 7,4) Milk (pH = 7,0)
(Unionized) 1 1

(Ionized) 25.119 + 10.000 +

Total 25.120 Total 10.001

M = 10.001 = 0,40
P 25.120
Variasi Rasio M/P antara 0,1-1,5; dengan pernyataan umum :
Asam lemah (sulfanilamid, salisilat, penisilin, dll) Rasio M/P < 1;
Basa lemah (antipyrin, linkomycin, ephedrine, dll) Rasio M/P > 1
 Estimating Infant Exposure
Jika Rasio M/P dpt diketahui or dihitung teoritis,
maka dpt dihitung dosis obat yg diminum bayi:
Dosis bayi: Dinf= Cpmat x M/P x Vol.susu diminum
dimana Cpmat adl rata2 konstr.obat plasma ibu, bila
Vol.susu yg diminum bayi tak diketahui gunakan ang
ka 150 ml/kgBB/hari
Level Aman Expos Obat kpd bayi yg sdg menyu
sui dilihat % dosis, cara menghitung:
% dosis = Dinf (mg/kgBB/hari) x 100 %
Dmat (mg/kgBB/hari
Level aman bila % dosis dibawah 10 %
 Pendekatan utk Meminimalisasi Expos bayi
1. Tidak Minum Obat; bbrp jenis obat spt: sakit
kepala, obat flu, dpt dihindari dg kerjasama ibu.
2. Tunda Pemberian Obat; jika ibu ada rencana utk
menyapih ASI, maka penggunaan obat/pembedah-
an elektif dapat ditunda terlebih dahulu.
3. Pilih obat yg sedikit diekskresikan dlm ASI; utk
klas terapi yg sama dpt dipilih yg paling sedikit
melewati ASI.
4. Pilih alternatif rute pemberian lainnya; utk ku-
rangi konst.obat dlm darah ibu maka digunakan
sediaan lokal (mis. Kortikosteroid inhalasi, dll)
 Pendekatan utk Meminimalisasi Expos bayi
5. Tidak menyusui bayi pd saat konstr. obat dlm
ASI maksimal; scr umum konstr.obat dlm ASI
capai maks.: 1-3 jam setelah dosis oral sang ibu,
menyusui tepat sebelum minum obat dpt kurangi
expos obat thd bayi,hanya u/ obat dg waktu paruh
pendek, tdk utk obat slow release. Juga, jadwal
bayi minum ASI sulit utk diatur scr tetap.
6. Minum obat sebelum bayi tidur lama; berguna
utk obat long acting yg diminum sekali sehari.
7. Berhenti menyusui; bila demi kesehatan ibu &
utk obat yg sangat toksis (khemoterapi kanker).
 Pendekatan utk Meminimalisasi Expos bayi
8. Tidak menyusui bayi utk sementara waktu;
bila digunakan obat jangka pendek stl prosedur
operasi/prwtn gigi, sblm tind.medis-ASI dipompa
utk dpt diberikan pd bayi. Memompa ASI (tapi
tdk diberikan kpd bayi) selama terapi obat tetap
dilakukan utk menjaga aliran ASI. ASI dpt diberi
kan lagi segera setelah 1-2 x t eliminasi obat
(50-75% tereliminasi). Utk obat yg sangat toksis
meski dlm dosis kecil, pemberian kembali ASI
setelah 4-5 kali t eliminasi obat (94-97% obat
telah tereliminasi
Drugs Contraindicated during Breastfeeding
- Amiodarone - Heroin
- Amphetamine - Isotretinoin
- Bromocriptine - Lithium
- Coccaine - Marijuana
- Cyclophosphamide - Methotrexate
- Cyclosporine - Nicotine (smooking)
- Doxorubicin - Phenylcyclidine
- Ergotamine
Drugs to be Use with Caution during Breastfeeding
- Acebutolol - Clemastine
- Alcohol (large amounts) - Gold Salts
- Alluminium antacids - Indomethacin
- Amantadine - Methadone (>20 mg/day)
- Antidepresant:amytriptilin, amoxa- - Metoclopramide
pine,desipramine, domipramin, - Methimazole
doxapin,fluoxetin,fluvoxamin, - Metronidazol
imipramin trazodone
- Nalidixic acid
- Antipsychotic:chlorproma-
- Nitrofurantoin
zine,haloperidol,mezoridha
zine,perphenazine - Phenobarbital
- Atenolol - Primidone
- Chloramphenicol - Phenytoin
- Benzodiazepin: diazepam,lora- - Salicylates
zepam,midazolam,prazepam, - Sulfonamide
quazepam,temazepam - Sulfasalazine
 Drugs that Affect Milk
Production
- Bromokriptin - Combined Oral Contra
- Cabergoline septiveuse progestin
- Thiazide - Ergotamine
diureticbe avoided in the breast-feeding
Should
 Wanita Menyusui..(key point)
Sdpt mungkin hindari gunakan obat
pd wanita menyusui atau hentikan
pmberian ASI bila obat akan lanjut
Pilih obat dg ESO teraman terutama
obat yg telah direkomendasikan
aman utk ibu menyusui
Bila minum obat pantau ESO
Waktu minum obat segera setelah
menyusui
 Drug Safety & Selection
Drug Class During Pregnancy During Lactation
Analgesic Acetaminophen Acetaminophen
Anticoagulant Heparin, LMWH Heparin, Warfarin
Anticonvulsant Phenobarbital Carbamazepin/Etho-
suximide/Valproic
Antidiabetic Insulin Insulin,Tolbutamide
Antihypertensi Methyldopa ACEI/Ca-antagonist
Anti-infection Penicillin/Cephalo- Penicillin/Cephalo-
sporin sporin

LMWH = low molecular weight heparin; ACEI = Angiotensin Conver-

ting Enzyme Inhibitor
 Drug Safety & Selection
Drug Class During Pregnancy During Lactation
Corticosteroids Prednisone Prednisolone
Decongestan Oxymetholazide Oxymetholazide
drop/spray drop/spray
GI protection MgOH, AlOH,Ca- Sucralfate,famotidin
carbonat,ranitidin,
sucralfate

Laxative/Stool Psyllium/docusate Psyllium/docusate

Softener
MgOH= Magnesium Hydroxida; AlOH= Aluminium Hydroxida