Menopause & the perimenopausal transition #8

Patofisiologi
Osteoporosis
Hilangnya Massa
Tulang Selama Transisi
Perimenopause

Ciri-Ciri dan Gejala

Osteoporosis

Pengukuran
Kepadatan Tulang
 Patofisiologi Osteoporosis
Variasi-variasi pada gen yang mengkode
reseptor vitamin D lazim terjadi pada
perempuan pascamenopause yang mengalami
penurunan kepadatan tulang.

Tidak adanya polimorfisme alleleici gen

reseptor vitamin D (VDR) ditemukan pada
perempuan berusia lanjut yang tidak
mengalami kehilangan massa tulang secara
signifikan ataupun tidak merespon terhadap
suplementasi kalsium.

Aspek pewarisan osteoporosis Densitas tulang berhubungan dengan alel

kemungkinan dipengaruhi oleh spesifik dari COLIA1, salah satu dari 2 gen yang
berbagai gen-gen yang rentan mengkode 2 polipeptida kolagen

Polimorfisme 2 nukleotida tunggal, perbedaan pada kunci protein biologis (gen

osteoprotegin dan lipoprotein) ditemukan pada lebih dari 20% dari orang-orang
kulit putih dan diketahui berhubungan dengan peningkatan risiko osteoporosis.
 Hilangnya massa tulang pada perempuan
pascamenopause sangat berhubungan
dengan defisiensi estrogen

15 tahun pasca menopause 75% hilangnya

massa tulang lebih dikarenakan defisiensi
estrogen daripada proses penuaan itu sendiri

Hilangnya massa tulang aksial yang dini ini

Tulang belakang merupakan tulang paling
menimbulkan dugaan hipoestrogenik
mudah diserang mulai mengalami
pascamenopause bukan satu-satunya
penurunan masa tulang pada usia 20-an.
penyebab osteoporosis tulang belakang.
Massa tulang belakang menurun secara
signifikan pada perempuan perimenopause
dan pascamenopause awal yang
mengalami FSH dan kadar estrogen 1. Rendahnya kandungan kalsium dan vitamin
D dalam asupan makanan pada
Hilangnya massa tulang radius tidak pramenopause
ditemukan sampai setidaknya satu tahun 2. Menopause dan hilangnya estrogen
setelah menopause. sebagai kontributor utama hilangnya massa
tulang.
Risiko fraktur bergantung pada
2 faktor:
1. M assa tulang yang dicapai saat dewasa
dan
2. Kecepatan hilangnya massa tulang.

Tingginya kehilangan massa tulang

setelah menopause (kehilangan
tercepat) sangat dapat memperkirakan
peningkatan risiko fraktur tulang.

Kombinasi massa tulang yang rendah dan hilangnya massa tulang yang
cepat bersifat saling memperkuat risiko tinggi fraktur tulang.

Hilangnya massa tulang yang cepat merefleksikan kadar estrogen

endogen yang lebih rendah.

Kepadatan tulang, yang merupakan ambang untuk fraktur tulang belakang,

hanya sedikit di bawah batas bawah normal untuk perempuan
pramenopause.
 Hilangnya Massa Tulang Selama Transisi Perimenopause
Apakah kita sebaiknya memperhatikan tentang
hilangnya massa tulang dan memikirkan
intervensi selama tahun-tahun
perimenopause?

Suplementasi kalsium pada perempuan

perimenopause memperlambat hilangnya
massa tulang metacarpal dan lumbar

Penelitian SWAN Perempuan

perimenopause yang mengalami penurunan
kepadatan tulang berhubungan dengan
peningkatan kadar FSH; akselerasi
hilangnya massa tulang tidak terjadi sampai
akhir perimenopause.
Massa tulang yang hilang pada masa
perimenopause jumlahnya kecil kecuali jika
kadar estrogen berada di bawah kadar normal.
Perempuan sehat yang anovulasi atau
mengalami fase luteal inadekuat tidak
mengalami peningkatan kehilangan massa
tulang.
Intervensi dan terapi untuk mencegah
osteoporosis di masa datang tidak
diperlukan bagi mereka yang memiliki
kadar estrogen yang memadai dan yang
memiliki kebiasaan makan secara normal.
 Ciri-Ciri dan Gejala Osteoporosis
Cacat osteoporotik karena kastrasi atau yang
terjadi pada perempuan pascamenopause ,
meliputi :

1. Nyeri punggung
2. Penurunan tinggi badan dan mobilitas
3. Fraktur tulang belakang
4. Fraktur humerus, humerus bagian
atas, bagian distal lengan bawah, dan
tulang rusuk.

Osteoporosis bertanggung Nyeri punggung gejala klinis utama fraktur tulang

jawab terhadap lebih dari 2
juta kasus fraktur per tahun
di Amerika Serikat.
Sekitar 1 pada 2 perempuan
kulit putih usia > 50 tahun
fraktur terkait dengan
osteroporosis.
belakang.
Nyeri dengan fraktur bersifat akut kemudian
berkurang selama >2-3 bulan sebagai nyeri punggung
ringan kronis karena peningkatan lordosis lumbar.
Nyeri reda dalam 6 bulan kecuali multipel fraktur rasa
nyeri yang konstan.
Penelitian Epidemiologis menunjukkan :
1 Fraktur kompresi tulang belakang
Symptomatic spinal osteoporosis, menyebabkan rasa
nyeri, pemendekan tubuh, kelainan bentuk tubuh (
bongkok Dowager kifotik) disfungsi pada paru-paru,
gastrointestinal, dan kantung kemih.

5 x lebih umum pada perempuan kulit putih dari pada laki-

laki 50% perempuan usia 65 tahun mengalami fraktur
kompresi tulang belakang; sekitar 2/3 nya tidak diketahui
secara klinis.

Setiap fraktur kompresi komplit menyebabkan hilangnya

ketinggian sebesar kurang lebih 1 cm Rata-rata
pemendekan tinggi badan 2.5 inch (6.4 cm).

Lokasi paling umum ditemukan fraktur vertebral adalah ruas ke-12 tulang thoracic dan tiga
ruas pertama lumbar vertebrae.

Perubahan fisik juga memiliki dampak negatif terhadap citra diri dan harga diri.
2 Fraktur Colles
Terdapat 10 kali lipat peningkatan fraktur lengan
bawah distal pada perempuan kulit putih ketika
mereka beranjak dari usia 35- 65 tahun.

Seorang perempuan kulit putih 15% risiko

fraktur lengan bawah.

Fraktur Colles merupakan fraktur paling umum

ditemukan pada perempuan kulit putih sampai
usia 75 tahun, ketika fraktur tulang panggul
menjadi lebih umum terjadi.

3 Fraktur kepala femur.

Insiden fraktur tulang panggul meningkat seiring peningkatan usia pada perempuan kulit
putih
80% fraktur tulang panggul berhubungan dengan osteoporosis.
Perempuan kulit putih usia 50 tahun 15% risiko fraktur tulang panggul; perempuan
kulit hitam berusia 50 tahun sebesar 6%.
Fraktur ini membawa risiko morbiditas dan mortalitas.
4 Gigi Tanggal
Hilangnya massa tulang alveolar oral sangat
berhubungan dengan osteoporosis, dan efek
menyehatkan dari estrogen terhadap massa
tulang rangka juga dimanifestasikan pada
tulang oral

Bahkan pada perempuan yang tidak menderita

osteoporosis ditemukan korelasi antara
kepadatan tulang belakang dan jumlah gigi.

Tanggalnya gigi juga berkorelasi dengan

kebiasaan merokok, yang diketahui
berkontribusi terhadap hilangnya massa
tulang.

Perempuan pascamenopause yang

menggunakan terapi hormon mengalami
kehilangan gigi yang lebih rendah.513-515
Individu dengan risiko fraktur yang tinggi dapat diidentifikasi
melalui anamnesis yang teliti.
Berikut ini beberapa faktor risiko yang penting
untuk perempuan:
1. Penuaan: Risiko fraktur meningkat dua kali lipat
setiap 7-8 tahun setelah usia 50.
2. Riwayat fragility fracture sebelumnya.
3. Adanya riwayat fragility fracture dalam
keluarga terutama kelurga dekat.
4. Kebiasaan merokok
5. Berbadan kecil dan kurus
6. Riwayat keluarga osteoporosis
7. Amenore (hipoestrogenisme)
8. Defisiensi kalsium dan vitamin D dalam asupan
makanan dalam jangka waktu lama
9. Penggunaan obat-obatan untuk kehilangan
massa tulang
10. Gaya hidup yang kurang aktivitas
11. Konsumsi alkohol secara berlebih
12. Rheumatoid arthritis
Perempuan pascamenopause yang telah mengalami fraktur
tulang belakang harus mendapatkan intervensi yang agresif.

Risiko fraktur tulang belakang tambahan

berikutnya cukup besar terjadi

20% perempuan mengalami fraktur tulang

belakang lainnya dalam jangka waktu 1 tahun
setelah fraktur pertama.

Perempuan ini juga memiliki risiko fraktur non

vertebral yang tinggi

Evaluasi osteoporosis secara menyeluruh merupakan salah satu komponen penting

perawatan untuk pasien yang menunjukkan gejala fraktur.

Semua fraktur osteoporotic berhubungan dengan peningkatan risiko mortalitas yang

persisten selama 5-10 tahun setelah fraktur.
Karena terdapat banyak perempuan penderita osteoporosis, maka prevalensi
depresi yang lebih besar pada populasi ini akan berjumlah sama dengan proporsi
masalah klinis yang menjadi perhatian.

Berdasarkan penelitian
cross-sectional yang
besar dilaporkan bahwa
terdapat prevalensi
gejala depresi yang lebih
besar pada perempuan
yang mengalami fraktur.

Telah diketahui dengan baik bahwa fraktur yang dikarenakan osteoporosis disertai dengan
penurunan kondisi psikologis dan fisik.

Seiring terjadinya depresi, sulit untuk mengetahui mana yang muncul terlebih dahulu,
depresi atau fraktur yang mengakibatkan depresi.

Telah dilaporkan bahwa orang-orang yang depresi memiliki insiden jatuh yang lebih besar,
dan oleh karena itu maka tidaklah beralasan untuk memikirkan bahwa depresi merupakan
alasan utama pada beberapa orang.
 Orang-orang yang depresi
cenderung kurang aktif
dan sulit makan, ini
merupakan faktor-faktor
yang dapat membantu
hilangnya massa tulang.

Diduga bahwa peningkatan

kadar cortisol terkait
dengan depresi dapat
mengakibatkan hilangnya
massa tulang, sama
dengan fenomena yang
ditemukan pada mereka
yang diberi terapi
farmakologis dengan
glukokortikoid.

Di sisi lain, suatu studi kohort yang melibatkan perempuan-perempuan Amerika, meskipun
menemukan adanya hubungan antara depresi dan fraktur, ternyata gagal mendeteksi
peningkatan depresi terkait dengan hasil pengukuran kepadatan tulang yang lebih rendah.

Akan tetapi, penelitan-penelitian lain melaporkan adanya peningkatan depresi yang

berhubungan dengan densitas tulang yang lebih rendah
Hilangnya massa tulang telah
didokumentasikan terjadi pada
hewan model rodensia yang
mengalami depresi karena
diinduksi stres.

Hewan model menunjukkan

gejala penurunan formasi tulang
osteoblastik yang dapat ditekan
melalui pemberian obat
antidepresan.
Percobaan ini menunjukkan adanya
inhibisi osteoblastik yang dimediasi oleh
stimulasi sistem saraf simpatetik yang
diinduksi oleh stress.
Meskipun respon tersebut berhubungan
dengan peningkatan sekresi
glukokortikoid adrenal, namun bukti juga
mengindikasikan peran langsung dari
serabut-serabut simpatetik pada tulang.
Kita harus waspada bahwa perempuan
yang mengalami fraktur dapat mengalami
gejala depresi dan intervensi yang tepat
dapat memberikan dampak
menguntungkan terhadap kualitas hidup.
Hal yang penting untuk diketahui adalah
bahwa depresi dan fraktur saling
terhubung; salah satu mungkin dapat
mengawali yang lainnya dan sebaliknya
pada pasien yang berbeda.
 Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs)
merupakan terapi yang dapat membantu mengatasi
depresi yang terjadi pada orang lanjut usia
(merupakan permasalahan yang mempengaruhi
sekitar 10% populasi orang lanjut usia)

Beberapa penelitian sebelumnya melaporkan terjadinya

peningkatan risiko fraktur karena penggunaan SSRIs
secara harian; akan tetapi, penelitian-penelitian
tersebut tidak mampu mengontrol berbagai faktor yang
mempengaruhi risiko, terutama jatuh, depresi, dan
kepadatan tulang.

Suatu penelitian
kohort prospektif yang
sempurna yang di
lakukan di Kanada
mengindikasikan
bahwa peningkatan
fraktur bersifat
persisten setelah
mengontrol faktor-
faktor tersebut
 Ditemukan adanya efek langsung SSRIs
terhadap tulang

Komponen-komponen sistem saraf terlibat

dalam metabolisme tulang, dan reseptor
serotonin serta transport serotonin telah
teridentifikasi pada osteoblast dan osteosit.

Efek hormon paratiroid dan stimulasi

mekanis terhadap tulang dimodulasi oleh
sistem serotonin.

Mencit yang memiliki mutasi transporter

serotonin mengalami perkembangan massa
dan kekuatan tulang yang lemah.

Mengganggu keseimbangan
dengan cara meningkatkan
resorpsi dan hilangnya massa
Penggunaan Dapat melemahkan tulang
SSRI formasi tulang
Menurunkan kepadatan tulang
 Pengukuran Kepadatan Tulang
Terdapat 50-100% peningkatan risiko
fraktur untuk setiap penurunan standar
deviasi massa tulang (sekitar 0.1 g/cm
massa tulang).
Hasil pengukuran massa tulang yang lebih
rendah pada tulang panggul bahkan lebih
prediktif; satu deviasi standar berhubungan
dengan 3 X lipat peningkatan risiko fraktur.
Meskipun kepadatan tulang yang rendah
diyakini dapat memperkirakan risiko Korelasi yang baik antara risiko fraktur
fraktur, namun peningkatan kepadatan dan rendahnya kepadatan tulang
tulang karena respon terhadap terapi tidak telah menimbulkan pertanyaan
menunjukkan korelasi langsung dengan
reduksi fraktur.
Apakah korelasi tersebut
Oleh karena itu, nilai presentase perbedaan
yang dicapai oleh berbagai terapi memiliki
memiliki nilai untuk
arti klinis yang rendah. skrining osteoporosis ?
Karena kecepatan hilangnya massa tulang setelah menopause memiliki kontribusi
yang sama terhadap risiko fraktur seperti massa tulang total yang ada saat
menopause

Maka hasil pengukuran kepadatan tulang yang normal pada saat menopause
tidak berarti bahwa pasien tidak memiliki risiko fraktur di masa yang akan datang.

Perempuan yang relatif muda dengan massa

tulang yang rendah dapat menjadi target
intervensi yang tepat; akan tetapi, tidaklah
efektif melakukan skrining dengan metode
yang mahal pada semua perempuan
pascamenopause

Saat ini perhatian kembali pada : Pengukuran hilangnya massa tulang

Metode foton tunggal pada tumit, telapak tangan, dan tulang
Absorpsiometri energi sinar-x tunggal radius dapat secara akurat mengukur
dan risiko fraktur di masa yang akan
Ultrasonografi
datang.
 Pengukuran kepadatan tulang sangat bermanfaat ketika seorang
perempuan memerlukan informasi untuk membuat keputusan terkait
dengan terapi hormon.
Sebenarnya, keputusan untuk menggunakan
terapi hormon dan pemeliharaan program
hormon yang lebih baik berkorelasi dengan
pengetahuan pasien mengenai pengukuran
kepadatan tulangnya.

Karena perokok memiliki kadar estrogen yang

lebih redah pada terapi estrogen, maka sangatlah
bermanfaat untuk mendokumentasikan dampak
terapi terhadap kepadatan tulang sebagai
pertimbangan apakah dosis yang dipakai adekuat.

Pasien yang telah menerima terapi corticosteroid,

thyroxine, anticonvulsant, atau heparin dalam
jangka waktu lama memerlukan pengukuran
massa tulang.

Pengukuran kepadatan tulang untuk memantau hilangnya massa

tulang dilakukan setiap 2 tahun.
Ringkasan Mengenai Alasan untuk Mengukur Massa Tulang
1. Membantu pasien dalam membuat keputusan terkait terapi hormon.

2. Mengukur respon terhadap terapi pada pasien tertentu, misal:

perokok dan perempuan yang mengalami gangguan pola makan.

3. Mengukur massa tulang pada pasien yang sedang diterapi dengan

glucocorticoids, thyroid hormone, anticonvulsants, atau heparin
dalam jangka waktu yang lama.

4. Memastikan diagnosis dan mengukur tingkat keparahan osteoporosis

untuk membantu pembuatan keputusan terapi dan memantau
efektivitas terapi.

5. Mengukur massa tulang perempuan pascamenopause yang

mengalami fraktur, yang memiliki satu atau lebih faktor risiko
osteoporosis, atau mereka yang berusia lebih dari 65 tahun.
Sinar-x baku tidak dapat menjadi
pengukuran awal untuk risiko fraktur; 30-
40% tulang pastinya telah kehilangan
massanya sebelum perubahan radiografik
menjadi jelas.

Absorpsiometri foton mengukur transmisi

foton yang melalui tulang. Absorpsiometri
foton tunggal menggunakan suatu sumber
energi I125 atau, yang lebih terbaru,
tabung sinar-x mini.

Metode ini mengukur kepadatan tulang

dalam radius dan calcaneus dan relatif
tidak mahal.

Pengukuran ini berkorelasi dengan

kepadatan tulang belakang dan dapat
memperkirakan risiko fraktur di masa
mendatang.
Absorpsiometri energi ganda
(Dual-energy x-ray
absorptiometry)
menggunakan foton berbeda
dari dua sumber energi.

Dual-energy x-ray
absorptiometry (DEXA)
memberikan presisi yang baik
untuk semua lokasi fraktur
osteoporosis, dan dosis
radiasi yang digunakan untuk
sinar-x dada standar lebih
sedikit.

Pemindaian seluruh tubuh

menggunakan DEXA dapat
mengukur kalsium tubuh
total, massa tubuh langsing,
dan massa lemak.
Quantitative computed tomography
(CT)
untuk pengukuran kepadatan tulang dapat
dilakukan pada kebanyakan sistem tomografi
terkomputasi komersil; akan tetapi, pemaparan
radiasinya lebih besar daripada DEXA, dan tidak
tersedia layanan untuk mengukur tulang femur,
meskipun memungkinkan memberikan
pengukuran kepadatan tulang belakang yang
sangat akurat.

Untuk memperoleh presisi tinggi, maka informasi terbaik

disediakan oleh teknik DEXA yang mengukur 3 lokasi yang
paling diinginkan, radius, tulang panggul, dan ruas-ruas
tulang belakang.

Akurasi yang lebih baik diperoleh melalui pengukuran 3

tempat karena bisa saja terdapat perbedaan di antara
tempat yang berbeda.

Untuk penggunaan praktis klinis (dan untuk skrining),

pengukuran dilakukan pada tulang lumbar ruas tulang
belakang, tulang panggul, dan femoral neck.
 Pengukuran serial paling baik dilakukan setidaknya dalam waktu 2 tahun secara
terpisah.

Pengukuran kepadatan tulang pada radius

dan calcaneus lebih efektif, yang
dilakukan menggunakan absorpsiometri
sinar-x tunggal, dan dapat digunakan
untuk skrining.

Telah diketahui sebelumnya bahwa

ultrasonografi dapat menjadi metode
dengan biaya murah, metode yang efektif
untuk pengukuran massa tulang.

Pengukuran ultrasonografik calcaneus

telah dilaporkan sama akuratnya dengan
pengukuran femoral neck dengan DEXA
dalam hal memperkirakan risiko fraktur
tulang panggul.

Akan tetapi, pengukuran perifer tidak

akurat untuk memonitor respon terhadap
terapi.
Score T Standar deviasi di antara pasien dan rata-rata puncak massa tulang dewasa saat
muda. Semakin bernilai negatif maka semakin besar risiko fraktur.

Score Z Standar deviasi di antara pasien dan rata-rata massa tulang untuk jenis kelamin,
usia, dan berat badan yang sama. Skor AZ yang lebih rendah dari -2.0 (2.5% dari populasi
normal pada usia yang sama) memerlukan evaluasi diagnostik untuk penyebab-penyebab
selain hilangnya massa tulang karena pascamenopause.

Relevansi klinis pengukuran kepadatan tulang pada perempuan pascamenopause diestimasi

menggunakan skor T.
Untuk perempuan yang lebih muda, interpretasi menggunakan skor Z.
Resume
1. Variasi-variasi pada gen yang mengkode reseptor vitamin D lazim terjadi pada
perempuan pascamenopause yang mengalami penurunan kepadatan tulang

2. Hilangnya massa tulang pada perempuan pascamenopause sangat

berhubungan dengan defisiensi estrogen

3. Cacat osteoporotik karena kastrasi atau yang terjadi pada perempuan

pascamenopause antara lain meliputi nyeri punggung, penurunan tinggi
badan dan mobilitas, fraktur tulang belakang, humerus, humerus bagian atas,
bagian distal lengan bawah, dan tulang rusuk.

4. Nyeri punggung merupakan gejala klinis utama dari fraktur tulang belakang.
Nyeri yang disertai dengan fraktur bersifat akut, dan kemudian akan berkurang
selama lebih dari 2-3 bulan, namun masih bertahan sebagai nyeri punggung
ringan kronis karena peningkatan lordosis lumbar. Nyeri akan reda dalam
jangka waktu 6 bulan kecuali terdapat multipel fraktur yang menimbulkan rasa
nyeri yang konstan
Resume
5. Evaluasi osteoporosis secara menyeluruh merupakan salah satu
komponen penting perawatan untuk pasien yang menunjukkan
gejala fraktur. Semua fraktur osteoporotic berhubungan dengan
peningkatan risiko mortalitas yang persisten selama 5-10 tahun
setelah fraktur

6. Perempuan yang mengalami fraktur dapat mengalami gejala-

gejala depresi dan intervensi yang tepat dapat memberikan
dampak menguntungkan terhadap kualitas hidup

7. Dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA) memberikan presisi

yang baik untuk semua lokasi fraktur osteoporosis, dan dosis
radiasi yang digunakan untuk sinar-x dada standar lebih sedikit
TERIMA KASIH