FARMAKOTERAPI PADA

WANITA HAMIL DAN

MENYUSUI
Drs. Budi Raharjo, Apt.SpFRS

Farmakoepidemiologi
Wanita hamil rata2 minum 3 jenis obat or lebih
Gejala penyakit saat hamil: nyeri, mual,

muntah, oedema, masuk angin, serta penyakit

lain spt: DM, infeksi atau hipertensi
35 % wanita hamil gunakan obat jangka pendek
40 % w.hml gunakan obat pd trimester pertama
Semua obat dpt masuk ke ASI; Seberapa
banyak ? Pengaruh pd bayi ?
Perlu edukasi pd wanita hamil & menyusui

Drugs Use
in Pregnancy

Perkembangan embrio & janin

Periode perkembangan janin manusia 38 minggu,

terbagi menjadi 3 trimester (msg-msg 3 bulan)

Tahap perkembangan janin terbagi 3, yaitu Praembrionik, Embrionik dan Janin (fetus)
Pra-embrionik mulai konsepsi smp hari ke 17; sel
masih totipotensial (bila rusak o/ obat diganti)
Embrionik mulai hr 18-60 stl konsepsi,pmbentukn
organ utama (organogenesis)
Janin mulai 8-38 minggu, penyempurnaan organ
& pkembangan otak

Teratogenesis
Teratogen adalah bahan apapun yang

diberikan pd wanita hamil yg dpt

menyebabkan atau berpengaruh terhadap
malformasi atau kelainan fisiologis atau
perkembangan jiwa janin atau pada anak
saat lahir
Hanya 3 % obat terbukti teratogenik
Sering tjd pd thp embrioniktak tahu
kalo sdg hamil

Transfer Obat melalui Plasenta

Sebagian besar obat berdifusi scr mudah

ke dlm janin melewati plasenta

Obat yg lipofilik-tdk ter-ionkan lbh mudah
melewati placenta daripada obat yg polar
Obat yg bersifat basa lemah terjebak dlm
sirkulasi janin (pH janin sedikit < pH ibu)
Obat dgn Bobot Molekul besar agak sulit
melewati placenta (heparin, insulin)
Flecainid diberikan pd ibu utk terapi tachikardia pd janin

Efek Obat terhadap Janin...

Obat yg lewat placenta dpt berefek

langsung pd janin (dosis > 10 mg

prednisolon per hari sebabkn supresi
adrenal janin)
Bbrp obat efeknya tak dpt diprediksi
& tdk berhu-bungan dg dosis, tp krn
Rx komleks dlm janin yg pengaruhi
ekspresi genetik janin (idiosinkrasi)

Efek Obat terhadap Janin

Efek tergantung waktu (trimester)

pemberian, mis: phenobarbital

trimester III perdarahan neonatus

trimester I anomali congenital,
Expos obat pd fase
Pre-embryonik Respon All-or-No
thing kematian janin;
Embryonik dismorfogenesis/ganggu
an organogenesis/cacat congenital

Perubahan Farmakokinetika

Klirens bbrp minggu kehamilan GFR

meningkat 50 %, shg:

Klirens obat yg ekskresi utama lwt ginjal

(lithium, bbrp -lactam) me-,
Dosis rumatan harus ditingkatkan

Metabolisme meningkat akibat induksi

enzim oleh progesteron tapi efek

individual bervariasi & sulit diprediksi

Metab.methadone & phenytoin me pd

trimester III, shg dosis perlu di; Tapi metab
theophyllin me,dosis perlu di

Perubahan Farmakokinetika

Volume distribusi wanita hamil me,

shg loading dose perlu di bila

Dibutuhkan efek obat yg cepat, atau

Efek obat tgt kadar obat puncak dlm
plasma
Protein Plasma (Albumin & acid -

glycoprotein) me , obat bebas me

Phenytoin bebas me , tapi metabolism
me ; kadar obat dlm plasma bervariasi
kontrol gejala klinis kejang

FDA Category for Drug Use in Pregnancy

Category A:Controlled studies in women fail to demonstrate a risk to

the fetus in the first trimester, & possibility of fetal harm appears
remote
Category B : Either animal studies do not indicate a risk to the fetus
and there are no controlled studies in pregnant women or animal
studies have indicated fetal risk but controlled studies in women fail
to demonstrate a risk to the fetus
Category C : Either animal studies indicate a fetal risk and there are
no controlled studies in women or there are no available studies in
women or animal
Category D : There is positive evidence of fetal risk but there maybe
certain situation where the benefit outweigh the risk
Category X : There is definite fetal risk base on studies on animal or
human or base on human experienceand the risk clearly outweight
any benefit to pregnant women

Drugs Known Teratogens

- ACE Inhibitor

- Diethylstilbesterol

- Alcohol

- Iodides

- Androgens (Danazol)

- Isotretinoin

- Anticonvulsant (carbamaze - Lithum

pine, phenytoin, valproic

acid)
- Antineoplastic (cyclophos
phamide, methotrexate,etc)
- Coccaine

- Live Vaccine
- Tetracycline (especially

weeks 24-26)
- Thalidomide
- Warfarin

Drugs Suspected Teratogens

- Benzodiazepines

- Oral hypoglycaemics

(diazepam)
- Estrogens
- Methimazole
- Quinolones

- Progestins
- Tricyclic antidepres-

sants

Drugs with Non-teratogenic Adverse Effects

- Antithyroid agents

- Diuretics

- Aminoglycosides

- Isoniazid

- Aspirin

- Narcotics

- Barbiturates

- Nicotine

-blockers

- Nonsteroidal Antiinflama-

- Benzodiazepines
- Caffeine
- Chloramphenicol
- Coccaine

tory Drugs
- Oral hypoglycemics
- Propylthiouracil
- Sulfonamides

Wanita Hamil(key point)

Obat hanya diberikan pd wanita hamil

bila manfaat lebih besar daripada risiko

pada janin
Hindari penggunaan obat pd trimester
pertama
Bila perlu obat pilih obat yg paling
aman; dg dosis efektif terendah &
sesingkat mungkin
Diskusikan dg pasien utk penggunaan
obat pd penyakit kronis bila ingin hamil

Drugs and
Lactation

Transfer of Drugs into Milk

Semua obat terdistribusi ke dalam ASI, difusi psf;
Yg penting perkiraan jml obat yg msk dlm ASI
Faktor yg pengaruhi laju difusi: Farmakokinetika

ibu, Sifat fisiologis ASI, Sifat fisikokimiawi obat;

ASI berbeda dg plasma ibu: pH lebih rendah, kapa
sitas ikatan PP lebih rendah, kandg. lipid yg tinggi
Obat basa lemah terjebak dlm ASI;
Obat dg ikatan PP tinggi trjebak dlm Plasma
Obat lipofilik kadar dlm ASI tinggi

Estimating Infant Exposure

Obat masuk ke ASI dg mekanisme difusi transelu-

ler (mll membran biologis) derajat ionisasi

Fraksi obat tak-terionisasi berdifusi melewati
membran biologis
Dg mengetahui derajat ionisasi obat (pKa) dan per
bedaan pH antara plasma ibu dan ASI,maka Rasio
M/P (Milk-Plasma) scr teoritis dpt dihitung
Nilai pH plasma + 7,4 dan pH susu + 7,0
Rasio Un-ionized (U) & Ionized (I) rumus
Henderson-Hasselbach pd equilibrium, untuk:
Asam Lemah:
Basa Lemah :

log (U/I) = pKa pH

log (I/U) = pKa pH

Estimating Infant Exposure

Salisilat pKa = 3,0
Milk (pH = 7,0)
1

Plasma (pH = 7,4)

(Unionized)
1

(Ionized)
Total

25.119 +
25.120

10.000
Total

10.001

M = 10.001 = 0,40
P 25.120
Variasi Rasio M/P antara 0,1-1,5; dengan pernyataan umum :
Asam lemah (sulfanilamid, salisilat, penisilin, dll) Rasio M/P < 1;
Basa lemah (antipyrin, linkomycin, ephedrine, dll) Rasio M/P > 1

Estimating Infant Exposure

Jika Rasio M/P dpt diketahui or dihitung teoritis,

maka dpt dihitung dosis obat yg diminum bayi:

Dosis bayi: Dinf= Cpmat x M/P x Vol.susu diminum
dimana Cpmat adl rata2 konstr.obat plasma ibu, bila
Vol.susu yg diminum bayi tak diketahui gunakan ang
ka 150 ml/kgBB/hari

Level Aman Expos Obat kpd bayi yg sdg menyu

sui dilihat % dosis, cara menghitung:

% dosis

Dinf (mg/kgBB/hari) x 100 %

Dmat (mg/kgBB/hari

Level aman bila % dosis dibawah 10 %

Pendekatan utk Meminimalisasi Expos bayi

1. Tidak Minum Obat;
Obat bbrp jenis obat spt: sakit

kepala, obat flu, dpt dihindari dg kerjasama ibu.

2. Tunda Pemberian Obat;
Obat jika ibu ada rencana utk
menyapih ASI, maka penggunaan obat/pembedahan elektif dapat ditunda terlebih dahulu.
3. Pilih obat yg sedikit diekskresikan dlm ASI;
ASI utk
klas terapi yg sama dpt dipilih yg paling sedikit
melewati ASI.
4. Pilih alternatif rute pemberian lainnya;
lainnya utk kurangi konst.obat dlm darah ibu maka digunakan
sediaan lokal (mis. Kortikosteroid inhalasi, dll)

Pendekatan utk Meminimalisasi Expos bayi

5. Tidak menyusui bayi pd saat konstr. obat dlm

ASI maksimal;
maksimal scr umum konstr.obat dlm ASI
capai maks.: 1-3 jam setelah dosis oral sang ibu,
menyusui tepat sebelum minum obat dpt kurangi
expos obat thd bayi,hanya u/ obat dg waktu paruh
pendek, tdk utk obat slow release. Juga, jadwal
bayi minum ASI sulit utk diatur scr tetap.
6. Minum obat sebelum bayi tidur lama;
lama berguna
utk obat long acting yg diminum sekali sehari.
7. Berhenti menyusui;
menyusui bila demi kesehatan ibu &
utk obat yg sangat toksis (khemoterapi kanker).

Pendekatan utk Meminimalisasi Expos bayi

8. Tidak menyusui bayi utk sementara waktu;
waktu

bila digunakan obat jangka pendek stl prosedur

operasi/prwtn gigi, sblm tind.medis-ASI dipompa
utk dpt diberikan pd bayi. Memompa ASI (tapi
tdk diberikan kpd bayi) selama terapi obat tetap
dilakukan utk menjaga aliran ASI. ASI dpt diberi
kan lagi segera setelah 1-2 x t eliminasi obat
(50-75% tereliminasi). Utk obat yg sangat toksis
meski dlm dosis kecil, pemberian kembali ASI
setelah 4-5 kali t eliminasi obat (94-97% obat
telah tereliminasi

Drugs Contraindicated during Breastfeeding

- Amiodarone

- Heroin

- Amphetamine

- Isotretinoin

- Bromocriptine

- Lithium

- Coccaine

- Marijuana

- Cyclophosphamide

- Methotrexate

- Cyclosporine

- Nicotine (smooking)

- Doxorubicin

- Phenylcyclidine

- Ergotamine

Drugs to be Use with Caution during Breastfeeding

- Acebutolol
- Alcohol (large amounts)

- Clemastine
- Gold Salts

- Alluminium antacids
- Amantadine

- Indomethacin
- Methadone (>20 mg/day)

- Antidepresant:amytriptilin, amoxa-

- Metoclopramide
- Methimazole

pine,desipramine, domipramin,
doxapin,fluoxetin,fluvoxamin,
imipramin trazodone
Antipsychotic:chlorpromazine,haloperidol,mezoridha
zine,perphenazine
Atenolol
Chloramphenicol
Benzodiazepin: diazepam,lorazepam,midazolam,prazepam,
quazepam,temazepam

- Metronidazol
- Nalidixic acid
- Nitrofurantoin
- Phenobarbital
- Primidone
- Phenytoin
- Salicylates
- Sulfonamide
- Sulfasalazine

Drugs that Affect Milk

Production
- Bromokriptin

- Combined Oral Contra

septiveuse progestin
- Thiazide diuretic - Ergotamine
- Cabergoline

Should be avoided in the breast-feeding

Wanita Menyusui..(key point)

Sdpt mungkin hindari gunakan obat

pd wanita menyusui atau hentikan

pmberian ASI bila obat akan lanjut
Pilih obat dg ESO teraman terutama
obat yg telah direkomendasikan
aman utk ibu menyusui
Bila minum obat pantau ESO
Waktu minum obat segera setelah
menyusui

Drug Safety & Selection

Drug Class
Analgesic
Anticoagulant
Anticonvulsant

During Pregnancy
Acetaminophen
Heparin, LMWH
Phenobarbital

During Lactation
Acetaminophen
Heparin, Warfarin
Carbamazepin/Ethosuximide/Valproic
Antidiabetic
Insulin
Insulin,Tolbutamide
Antihypertensi Methyldopa
ACEI/Ca-antagonist
Anti-infection Penicillin/Cephalo- Penicillin/Cephalosporin
sporin
LMWH = low molecular weight heparin; ACEI = Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor

Drug Safety & Selection

Drug Class
During Pregnancy
Corticosteroids Prednisone
Decongestan
Oxymetholazide
drop/spray
GI protection MgOH, AlOH,Cacarbonat,ranitidin,
sucralfate

During Lactation
Prednisolone
Oxymetholazide
drop/spray
Sucralfate,famotidin

Laxative/Stool Psyllium/docusate
Softener

Psyllium/docusate

MgOH= Magnesium Hydroxida; AlOH= Aluminium Hydroxida