ASUHAN FARMASI

kepada Pasien
DIABETES MELLITUS

Drs. Budi Raharjo, Apt. SpFRS

Seminar Nasional Kefarmasian, Program Profesi Apoteker USB, Surakarta 6 Juli 2013
 Pharmaceutical Care
The responsible provision of drug therapy for the
purpose of achieving definite outcome that improve
patients quality of life
Hepler and Strand 1990

A practice in which the practitioner takes responsibility

for a patients drug therapy needs, and is held
accountable for this commitment
Cipolle, Strand and Morley 1998
 ISSUES PASIEN SAFETY
In October 2004, WHO launched the World Alliance
for Patient Safety in response to a World Health
Assembly Resolution (2002)

PATIENT SAFETY IN YOUR HAND?

Filosofi Asuhan Farmasi
1.Mengenali kebutuhan sosial pasien;
2.Melakukan pendekatan yg berpusat pd
pasien;
3.MENGASUH pasien merupakan modus
operandi;
4.Mengemban tanggungjawab khusus utk:
Identifikasi DRP (Drug Related Problem)
Atasi DRP yg telah terjadi
Cegah DRP yg potensial akan terjadi
 Asuhan Kefarmasian

Mengasuh Keluarga

Mengasuh Pasien
 Asuhan Farmasi pd Pasien DM
St. Vincent Declaration (WHO and International
Diabetes Federation)
1. Memperbaiki durasi dan kualitas hidup
penderita DM (Diabetisi)
2. Mendorong agar Diabetisi bertanggungjawab
terhadap penyakit DM yang dideritanya
3. Menciptakan kemandirian Diabetisi dalam
mengelola penyakit DM yang dideritanya
MULTIDISIPLIN
 Diabetes Mellitus
Kadar Gula dalam Plasma Darah
Melebihi Normal Diikuti dengan
Simtom Klasik DM:
Poli Uria Banyak Kencing
Poli Dipsia Banyak Minum
Poli Phagia Lapar Terus
Kehilangan Berat Badan yang
tidak diketahui sebabnya
 Kriteria Diagnosis DM
Kadar Gula Plasma Kadar Gula Plasma 2
Diagnosis
Puasa (FPG) Jam PP (OGTT)
Normal <100 mg/dL(5,6 mmol/L) <140 mg/dL (7,8 mmol/L)

Pra Diabetes: 100-125 mg/dL (5,6-6,9

-
IFG mmol/dL)

Pra Diabetes: > 140mg/dL (7,8 mmol/L)

- dan < 200 mg/dL (11,1
IGT mmol/dL
> 200 mg/dL (11,1
DIABETES > 126 mg/dL (7 mmol/L)
mmol/L)
IFG = Impaired Fasting Glucose; IGT = Impaired Glucose Tolerance
Regulasi Gula Darah
Klasifikasi & Presentasi Klinis Pasien DM
Karakteristik DM Tipe 1 DM Tipe 2
Umur < 30 tahun > 30 tahun
Onset Cepat Bertahap
Bentuk Tubuh Kurus Gemuk/ada riwayat gemuk
Resisten Insulin Absent Present
Autoantibodi Biasanya ada Jarang ada
Gejala Simtompmatik Asimptomatik
Adanya keton Present Absent
Tx Insulin Segera 1 tahun setelah terdiagnosis
Komplikasi akut Ketoasidosis diabetes Hiperglikemik hiperosmolar
Komp.Mikrovas. Tidak Selalu
Komp.Makrovas Jarang Selalu
 Patogenesis DM
Excesive Food intake Increase Obesity
+ Hyperinsulinemia
Insulin periferalresistance
Insulin receptor

Prolonged post prandial Loss of -cell sensitivity

hyperglichaemia to plasma glucose

Loss of -cell sensitivity

Hypoinsulinemia

+ Loss of insulin respons to glucose

stimulus & hyperglucagonemia
Progresive loss of
-cell responsiveness
Fasting hyperglychaemia
Weight loss Glucosuria
 Faktor
Patogenetik yg
sebabkan
progresivitas
penurunan sekresi
Insulin pada DM
tipe 2
 Komplikasi Akut DM
Hipoglikemia
Hiperglikemia
Keto Acidosis Diabetik
Hiperosmolar Non-Ketotik
 HIPERGLIKEMIA
Gejala: 3P (Poliuria,Polidypsi,Poliphagi), BB
turun, lethargy, pruritus vulvae, infeksi kulit,
ggg visual.
Pertimbangan Klinik: Tidak patuh, resistensi
insulin, OAD inadekuat (jenis/dosis)
Pasien MRS dg hyperglycemia: 3 kategori
Riwayat DM
Unrecognized diabetes: ketahuan DM ketika MRS
Hospital-related hyperglycemia: hiperglikemia
selama di RS dan normal kembali setelah KRS
 HIPOGLIKEMIA
Definisi: gula darah <70mg/dl
Gejala: keringat dingin, lapar, tremor,
pandangan kabur, perubahan kepribadian
Nocturnal hypoglycemia: mimpi buruk,
lemes, ngantuk, pusing di pagi hari
Pertimbangan Klinik: makan tidak teratur,
exercise, gastroparesis, SU berlebihan,
Obat
Treatment:
oral glucose (sweet drink, chocolate)
Severe cases: Dextrose 40% iv or Glucagon 1
mg s.c.
 Komplikasi Kronis DM :
Akibat mikroangiopati dan makroangiopati

Mata Retinopati, Katarak Diabetik

Pemb.Darah Trombotik Pd otak: Stroke; Jantung:
Angina/AMI; Perifer: Neuropati
Extremitas Arthropati
Metabolik Hiperlipidemia
Sistemik Hipertensi
Sistem Immun Seluler Infeksi
Kaki Diabetic Foot
Pria Disfungsi Ereksi
Komplikasi
Kronis DM
GULOHCISAR Atasi komplikasi & penentu kualitas endotel
(pembuluh darah Pasien DM kualitas hidupnya meningkat

G (Glucose) konsumsi & kontrol GD

U (Uric Acid) kurangi makanan purin JAS-
BUKE (Jeroan, Alkohol, Sarden, Burung dara,
Unggas, Kaldu, Emping) agregasi trombosit,
urolithiasis, gout.
L (Lipid) kurangi TEK-KUK-CSS (Telur, Keju,
Kepiting, Udang, Kerang, Cumi, Susu, Santen)
O (Obesity) cegah/turunkan berat badan
H (Hypertension) konsumsi garam
 GULOHCISAR
C (Cigarette) Stop Smooking
I (Inactivity) Olahraga rutin dg nilai aerobik yg
tinggi yg dpt membakar + 300 Kkal/hari or +
2000 Kkal/mgg or jalan kaki + 3 km/hari
S (Stress) redam stress dg istirahat teratur minimal
6 jam sehari
A (Alcohol) Stop drinking alcohol
R (Regular Check Up) Check Up teratur butir no.
1-9 terutama umur 40 tahun ke atas. Utk Pasien
DM/CV rutin tiap bulan
Monitoring Pasien DM
Monitoring kadar GD rutin (SMBG = Self
Monitoring Blood Glucose) Opportunity
Monitoring HbA1C GD + 3 bl. trkhr
Eritrosit 120 hari, Angka normal 4-6%,
Kenaikan 1% = GD naik 30 mg/dL
Monitor komplikasi akut (hipoglikemia)
dan komplikasi kronis (akibat protein
terglikosilasi)
 Asuhan Farmasi dalam
Manajemen Pasien DM
Identifikasi risiko resistensi insulinpada pasien pre
diabetes maupun diabetes
Pelayanan K-I-E pada pasien DM, ttg:
Menjelaskan gejala hiperglikemia dan hipoglikemia,
modifikasi gaya hidup, berhenti merokok, pemilihan
terapi, monitoring efek samping obat, SMBG (Self
Monitoring Blood Glucose), Manajemen dislipidemia,
Manajemen Hipertensi
Analisis respon terapi
Coordinate multiple prescriptions
 Resistensi Insulin
Kondisi dimana jaringan yg sensitif thd insulin
mengurangi sensitivitasnya thd efek insulin
ambilan glukosa plasma turun
Ditandai dengan adanya: Ggg Toleransi Glukosa,
Hipertensi, Dislipidemia, & Obesitas sentral
Penyebab HT Disfungsi endothelial NO
vasokonstriksi + stimulasi clotting factor + agregasi
platelet + pe lisis dari fibrinogen
Disfungsi Endothelial associated with increase
permeability to lipoproteins atheroschlerosis
 Resistensi Insulin (lanjutan)
Infeksi & Kanker memperparah Sindrom
resistensi insulin
Treatment includes:
Physical activity (walking 4 x 40min/week)
calori intake
Metformin and the TZDs are central to the
therapeutic approach
Plasma glucose insulin resistance
Resistensi Insulin: Acanthosis Nigrican
Acanthosis Nigrican
Tingkat Keparahan AN
 OBAT-OBATAN YG DAPAT
PENGARUHI KADAR GULA DARAH
OBAT EFEK THD GULA MEKANISME / KOMENTAR
DARAH
ACE Inhibitor Sedikit Menurunkan Perbaiki sensitivitas Insulin
Alkohol Menurunkan Mengurangi produksi gula di hepar
-Interferon Meningkatkan Tidak jelas
Diazoxide Meningkatkan Sekresi Insulin , penggunaan glukosa
Diuretik Meningkatkan Resistensi Insulin
Glukokortikoid Meningkatkan Ganggu aksi Insulin
-Blocker Dapat Meningkatkan Sekresi Insulin
Kontrasepsi Oral Meningkatkan Tidak jelas
Pentamidine Turun kmd Naik Racuni sel ; Plepasan simpanan insulin, kmd
menekan
Phenytoin Meningkatkan Sekresi Insulin
Salisilat Menurunkan Hanya pada dosis tinggi 4-6 gr/hari
Simpatomimetik Sedikit Meningkatkan Glikogenolisis & Glukoneogenesis
Clo- & Olan-zapin Meningkatkan Tidak jelas; Berat Badan naik
 Asuhan Farmasi
Membantu dokter menjelaskan tentang
penyakit DM bila diminta pasien
Membantu pasien mengenali gejala
hiperglikemia
Mengedukasi pasien untuk menerima
kondisi penyakit DM yang dideritanya
Merangkul pasien untuk bersama-sama
mengelola penyakit DM yang dideritanya
 Asuhan Farmasi
Membantu perawat dalam mengedukasi
pasien tentang komplikasi akut dan kronis
penyakit DM (termasuk Foot Care)
Membantu pasien mengenali gejala
terjadinya komplikasi akut & kronis DM
merujuk kepada ahlinya (Retinopati)
Mengedukasi pasien dalam mencegah dan
mengelola komplikasi akut & kronis DM
 Pentalogi Terapi DM
1. Diet Diabetes Mellitus
2. Exercise
3. Komunikasi-Informasi-Edukasi
4. OAD + Insulin
5. Cangkok Pankreas
NB :
No. : 1,2,3 Terapi primer
No. : 4,5 Terapi Sekunder
 Oral Medications:
ADA/EASD Tier approach
STEP 1 STEP2 STEP3

Tier 1: Well Validated Therapies

Lifestyle + Metformin +Basal Insulin

Lifestyle
At Diagnosis:
+Metformin+
Lifestyle +
Intensive
Metformin
Insulin
Lifestyle + Metformin + Sulfonylureas

Tier 2: Less Well Validated Therapies

Lifestyle + Metformin + Lifestlye + Metformin+

Pioglitazone Pioglitazone+ Sulfonylurea

Lifestyle + Metformin + Lifestyle + Metformin +

GLP- 1 agonist Basal Insulin

Nathan DM, Buse JB, Cavidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, Zinman B; ADA/EASD. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a
consensum algorithm of the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of
Diabetes. Diabetes Care 2009. 32 (1); 193-203.
 INSULIN
Insulin Konvensional : asal dr purifikasi ekstrak
pankreas Babi & Sapi alergi
Teknik Rekombinan: Human Insulin
Jenis Insulin di Pasaran Indonesia:
Ultra Short Acting Insulin (Lispro)
Short Acting Insulin (Reguler)
Intermediate Acting Insulin (NPH)
Long Acting Insulin
Mixed Insulin 30/70 dan 25/75
STRUKTUR INSULIN SECARA SKEMATIS
 Insulin Lispro (Ultra Short)
Mrp.analog insulin yg dibuat scr biosintetik
Pertukaran asam amino rantai B nomor 28 (prolin)
dan 29 (lisin) nomor 28 (lisin) dan 29 (prolin)
Akibat pertukaran monomer stabil, absorbsi lbh
cepat (90% dlm 100 menit) onzet lbh cepat drpd
insulin reguler (0,25 jam), konstr.puncak 2 x lipat
lbh dini (30-90 mnt), durasi lbh pendek (3 jam)
Untuk kasus akut ketika sakit atau sebagai bolus
sebelum makan
Insulin Kerja Pendek/Reguler
Mrp.analog insulin kerja pendek
Cairan jernih tidak berwarna
Absorbsi cepat (90% dlm 150 menit) onzet cepat
(0,5-1 jam), konstrasi puncak terjadi cepat (50-120
mnt), durasi pendek (5 jam)
Untuk kasus akut ketoasidosis, penderita baru, tind.
Bedah, penderita usia balita (kombinasi dg insulin
kerja menengah)
Actrapid (De Novo), Humulin R (Eli Lyli)
 Insulin Kerja Menengah
Mrp.analog insulin kerja menengah
Cairan berawan atau seperti susu
Absorbsi lbh lama onzet lbh lama (1-2 jam),
konstrasi puncak terjadi lbh lama (4-12 jam), durasi
menengah (8-24 jam)
Untuk penderita yg pola hidup lebih teratur,
penderita DM tipe 1 pada anak, suntikan 2 x sehari
Monotard (De Novo), Humulin N (Eli Lyli)
 Insulin Mixed (30/70)
Insulin camporan 30% reguler dan 70% NPH
Cairan berawan atau seperti susu
Absorbsi lbh lama onzet lbh lama (2 jam),
konstrasi puncak terjadi lbh lama (6-20 jam), durasi
menengah (18-36 jam)
Untuk Untuk penderita yg pola hidup lebih teratur,
penderita DM tipe 1 pada anak, suntikan 2 x sehari
 Aktivitas Insulin
setelah injeksi sub cutan
Insulin Lispro/Aspart
Insulin R (Reguler/Short act.)
Aktivitas Insulin

Insulin N (Intermediate act.)

Insulin Mixture 30/70

Insulin Detemir/Glargin
(Long act.)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Jam
 Fluktuasi Kadar Insulin Endogen
dalam 1 hari
Breakfast Lunch Supper
Aktivitas Insulin

Insulin Insulin Insulin

Insulin Basal

6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 Jam
 Dosis Insulin Target GDP (mg/dL)
Pertimbangan
<55 60-126 180<
Berat bdn,sakit,resistensi insulin,ketosis,dll
Bad Good Bad
Dosis Insulin Empirik
Estimasi Tot.Insulin Harian Dosis Insulin utk DM tipe 2
- DM tipe 1 Dosis awal 0,1-0,25 U/kg
Dosis awal 0,5-0,8 U/kg Lansia,sakit,kurus 6-10 U
Ketosis,sakit,growth 1,0-1,5 U/kg Pemantauan 2-3 hari
Fase Honeymoon 0,2-0,5 U/kg Rek.jadwal titrasi dosis
- DM tipe 2 -Dg dasar SMBG Puasa
(+) resistensi insulin 0,7-1,5 U/kg ->180 mg% +6 Unit
Estimasi Insulin sblm makan -141-180 mg% +4 Unit
- Tiap 6-15 g Karbohidrat 1 Unit -121-140 mg% +2 Unit
Estimasi Dosis Insulin Touch-Up -100-120 mg% +1 Unit
- Selisih 25-60 mg% (50) 1 Unit -<80 mg% -2 Unit
Koda-Kimble, HB of Applied Therapeutic Di Piro, Pharmacotherapy

Dosis Insulin utk DM tipe 1 dan 2

Dosis awal 0,5-0,8 U/kg Pemantauan Selama 2-3 hari
Ketosis,sakit,growth 1,0-1,5 U/kg Bila Perlu Adjustment Dose
Fase Honeymoon 0,2-0,5 U/kg - tak boleh lebih dari 4 unit
Resistensi insulin 0,7-2,5 U/kg Dosis Awal Outpatient 50%
Anjana Patel, Diabetes In Focus
 Regimen Dosis Insulin
dalam Klinik
Kontrol Gula Darah Prandial

Kontrol Gula Darah Basal

 Regimen Dosis Insulin
Twice-daily injection regimen. Mixture Insulin
Intermediate & Short acting dua kali sehari (sblm
sarapan & mkn mlm)
Multiple injection regimen. Insulin Short act.
Sblm makan 3 x sehari + Intermediate/Long act.
sblm tidur
Once-daily injection regimen. Insulin Long act.
pada pagi hari dengan atau tanpa Insulin Short act.
 Regimen Dosis Insulin
Dosis Permulaan:
DM tipe 1 0,5 0,8 unit/kgBB/hari
DM tipe 2 0,7 1,5 unit/kgBB/hari
Pembagian Dosis Two-Third Rule
- 2/3 Insulin Intermediate/Long Acting
- 1/3 Insulin Short Acting
- 2/3 dosis harian Pagi sblm sarapan
- 1/3 dosis harian Sore/malam sblm makan malam
 Contoh Perhitungan
Mis.: Berat Badan 50 kg
Insulin harian = 50 x 0,7 unit = 35 unit
Bulatkan 36 unit/hari
Twice daily:
2/3 x 36 = 24 unit s.c. Pagi hari
1/3 x 36 = 12 unit s.c. Sore atau malam
Multiple:
24 unit dibagi 3 kali: insulin regular = 3 x 8 unit
sebelum makan
12 unit NPH/detemir sebelum tidur
 Twice Daily Insulin Regimen
Breakfast Lunch Supper
Aktivitas Insulin

Insulin Insulin Insulin

Insulin Basal

6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 Jam
 Regimen Dosis Insulin
Twice Daily Insulin Regimen

Short Intermediate Short Intermediate

2/3 Dosis Harian 1/3 Dosis Harian
Insulin Mix 30/70 Insulin Mix 30/70

06 12 18 24 06
Jam
Snack Snack Snack

Breakfast Lunch Supper

Bedtime
 Regimen Dosis Insulin
Twice Daily Insulin Regimen
Cocok utk Px DM Pekerja (tdk ada suntik an saat
bekerja di siang hari)
Mengubah Profil Insulin Fisiologis harian tidak spt
kondisi normal
Sempat terjadi hiperglikemia + setelah makan.
Tetap diberikan Snack sebelum tidur malam hari
utk cegah Nocturnal Hipoglikaemia
 Multiple Insulin Regimen
Breakfast Lunch Supper
Aktivitas Insulin

Insulin Insulin Insulin

Insulin Basal

6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 Jam
 Regimen Dosis Insulin
Multiple Insulin Regimen
Short/ Short/ Short/ Interme-
Lispro Lispro Lispro diate/Long

2/3 Dosis Harian 1/3 Dosis Harian

06 12 18 24 06
Jam
Snack Snack Snack

Breakfast Lunch Supper

Bedtime
 Regimen Dosis Insulin
Multiple Insulin Regimen
Fleksibel mengatur dosis, jam/jumlah makan,
takaran aktivitas fisik
Bisa tiadakan snack siang, tapi snack sblm tidur
harus cegah Nocturnal Hypoglycaemia
Utk remaja & anak < 7 thn Incompliance
Variasi yg fleksibel dr multiple regimen:
Pagi Mix.: Long act. + Short act.
Sore Short act.
Hiperglikemia pada siang hari dapat terkontrol oleh
insulin long acting
 Once Daily Insulin Regimen
Breakfast Lunch Supper
Aktivitas Insulin

Insulin Insulin Insulin

Insulin Basal

6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 Jam
 Regimen Dosis Insulin
Once Daily Insulin Regimen
Long Action Insulin

06 12 18 24 06
Jam
Snack Snack Snack

Breakfast Lunch Supper

Bedtime
 Regimen Dosis Insulin
Once Daily Insulin Regimen
Jarang mencapai kadar Gula Drh normal pd siang
hari, namun kadar Insulin slm 24 jam terjaga baik
turunkan risiko
Regimen ini sebaiknya diberikan pd:
Px dg GD pd siang hari tdk terlalu tinggi
Px lansia yg memilih injeksi sekali sehari
Penyuntikan di rmh dg bantuan perawat
Hrs pantau status gizi, terutama lansia
Risiko hipoglikemia hrs diperhatikan
 Asuhan Farmasi
Membantu pasien dalam menggunakan
terapi insulin secara benar dikombinasi
dengan diet dan aktivitas olahraga
Memberitahu pasien tentang efek samping
penggunaan insulin (termasuk hipoglikemia,
lipodistrofi di tempat suntikan, berat badan
meningkat, dll)
Membantu pasien mengelola efek samping
 Konseling dan
Edukasi Pasien DM
Pengguna Insulin
Bedside Drug Counseling
Insulin pump
Insulin
Inhalasi
ORAL ANTI DIABETIK
1. Sulfonilurea
2. Biguanid
3. Inhibitor -glucosidase
4. Thiazolidine-dione
5. Meglitinide
6. GLP-1 Mimetic
7. Amylin Analog
8. DPP-4 Inhibitor
INTERVENSI FARMAKOTERAPI
PASIEN DIABETES MELLITUS
METFORMIN
PANKREAS OTOT SULFONYLUREA
Insulin Metabolisme
Glucagon
Ambilan
SULFONYLUREA Sekresi Glukosa
MEGLITINIDE
Insulin
Gula disimpan sbg glikogen
SAL.CERNA Absorbsi DARAH LIVER
Diet glukosa Glukosa Glikogen
Output glukosa dari Hepar

Penyimpan an THIAZOLI-
Glukosa DINEDIONE

INSULIN
ACARBOSA
EKSOGEN
JAR.ADIPOSA
Metabolisme
 SULFONIL UREA
Mekanisme kerja
Pankreatik meningkatkan sekresi insulin
Extra pankreatik meningkatkan afinitas
insulin pada reseptor, menurunkan sekresi
glukose hepar.
Reseptor meningkatkan sensitifitas
reseptor insulin.
 Sulfonil Urea (Sifat khusus)
Chlorpropamide (diabenese)
Ekskresi mll ginjal Renal impair ?
Retensi Air DM dengan Hipertensi ?
Tolazamide (Tolinase)
Sekresi insulin meningkat
Resistensi insulin di hepar & Perifer di
turunkan.
 Sulfonil Urea (Sifat khusus)
Glibenklamide (Daonil)
Hipoglikemik kuat ESO hipoglikemik
Hati-hati pada Lansia
Menurunkan agregasi trombosit
Dalam batas tertentu dapat diberikan pada
hepatik dan renal impair
 Sulfonil Urea (Sifat khusus)
Gliclazide (Diamicron)
Smooth hipoglicemic
Anti agregasi trombosit yang kuat DM dengan
anggiopati diabetic
Terbatas untuk renal dan hepatik impair
Gliquidone (Glurenorm)
Smooth hipoglicemic
Semua ekskresi mll empedu aman untuk
gangguan hepar dan ginjal berat.
 Sulfonil Urea (Sifat khusus)
Glipizide (Minidiab)
Smooth hipoglicemic, Produksi Gula di hati di turunkan
GDP diturunkan.
Meningkatkan jml reseptor insulin di perifer
Meningkatkan aktifitas pasca reseptor insulin
Glibornurid (Glutril)
Produksi Gula di hati di turunkan GDP diturunkan.
Meningkatkan kerja insulin pd reseptor & pasca reseptor
 Sulfonil Urea (Sifat khusus)
Glimepiride (Amaryl)
Sulfonil urea generasi III
Selektif menurunkan Chanel K+ pd
pankreas
Smooth hipoglicemic
Aman untuk renal & hepatic impair dan
cardiovaskuler.
Biguanid
Yang terdapat di pasar Ind. : Metformin
Mekanisme kerja :
Tidak meningkatkan sekresi insulin
Meningkatkan ambilan glukose tanpa insulin di
perifer.
Menurunkan absorpsi glukose di usus halus.
Menurunkan gluconeogenesis
Meningkatkan cholesterol HDL
ESO : Anoreksia, nafsu makan turun, BB turun,
cholesterol total turun.
First choice untuk DM tipe II Obese
 Alfa Glukosidase inhibitor
Enzim ini ada di usus halus memecah di
sakarida menjadi monosakarida kemudian
diabsorbsi
Acarbose (Glucobay) Inhibitor enzim ini
sehingga absorpsi glukosa di usus di
perlambat, tidak ada Glucose Peak After
Meal namun AUC glucose tetap/turun
 TIAZOLIDINE DION
Troglitazone, Ciglitazone, Pioglitazon
Meningkatkan sensitifitas reseptor insulin
Tidak tergantung pankreas
Kadar glukose di turunkan 40 mg/dl
Trigliserid darah turun
Tekanan darah turun
Insulin darah turun
 MIGLITINIDE
Repaglinide (Novonorm)
Short Action Insulin Secretagouge
No Meal No Drugs
Obat Anti Diabetes Klas Terapi Baru
 DPP-4 Inhibitors
Sitagliptin (Januvia, Janumet) Merck
Vildagliptin (Galvus, Galvusmet) Novartis
Linagliptin (Trajenta) Boehringer Ingelheim
MOA: increases insulin secretion and suppresses
glucagon
A1c reduction expected: 0.5-0.8%
Advantages: Oral, weight neutral, generally well
tolerated, decreased SBP, improved lipids
Disadvantages: costly, increased URI, some reports
of anaphylaxis, angioedema, and dermatitis
 Agonis GLP-1 (Incretin Mimetics)
Exenatide (Bydureon, Byetta) NO Pasar Indonesia
Liraglutide (Victoza) Novo Nordisk NO Indonesia
Lixisenatide (Lyxumia) Sanofi NO Indonesia
MOA: potentiates insulin secretion
A1c reduction expected: 0.5-1.0 %
Advantages: weight loss, no hypoglycemia, decrease
SBP and lipids
Disadvantages: associated with GI side effects
including post marketing pancreatitis, contraindicated
if Creatinine clearance <30, expensive, injection
Dosing: an injectable (2x daily)
Other comments: better durability, able to combine
with metformin, TZD or sulfonylurea
 Amylin agonis
Pramlintide (Symlin)
MOA: slows gastric emptying, inhibits
glucagon
A1c reduction expected: 0.5-1.0%
Advantages: weight loss
Disadvantages: 3 injections daily, GI side
effects, costly
Other comments: only used as adjunct care
 Asuhan Farmasi
Konseling utk kepatuhan thd obat,diet, aktivitas Olah
Raga rutin (Lifestyle Modification)
Waspada thd gejala hipo/hiper-glikemia dan paham
deteksi & mengatasinya
Miskonsepsi thd madu, jus buah & produk rendah gula
Px pemakai insulin diberi advice masalh penggunaan
(tdk blh stop,meski sakit)
Pentingnya Self Monitor Blood Glucose (SMBG
Ringkasan Obat DM
Pharmaceutical
Care for
Diabetic Patient
During
Fasting Month-
Ramadhan
 Pasien DM yang Dilarang Puasa
1. Pasien DM tipe I yang rapuh (mudah sakit)
2. Px DM tipe I dan II yg tak terkontrol kadar gula
darahnya
3. Pasien yg diketahui tidak patuh thd diet & obat
4. Px DM dg komplikasi serius (angina unstable,
hipertensi tak terkontrol)
5. Px dg riwayat ketoasidosis diabetik
6. Px DM dg riwayat infeksi yg sering kumat
7. Px DM lansia dg banyak keterbatasan
8. Mengalami riwayat 2 kali / lebih episode hipo/hiper-
glikemia selama ramadan
 Pasien DM Boleh Puasa
1. Pasien DM yang tidak punya 8 kriteria di atas
2. Pasien yang patuh dalam pengobatan dan rajin
kontrol kepada provider kesehatan

Pasien DM Harus Puasa

1. Semua Pasien DM tipe 2 yang overweight/obese
(kecuali ibu yang sedang menyusui)
2. Px tersebut no 1 tidak memiliki 8 kriteria di atas,
yang berat badannya minimal 20% dari ideal atau
BMI lebih besar dari 28
 Pharmaceutical Care for Diabetic Patient
During Fasting Month-Ramadhan
THE RAMADAN 3-D TRIANGLE

Drug Regimen Adjustment

Diet Control

Daily activity
 Pharmaceutical Care for Diabetic Patient
During Fasting Month-Ramadhan
Sebelum Ramadan Selama Ramadan
Px dg diet+ exercise Tak ada modifikasi
terkontrol (modif.waktu+intensitas OR) &
asupan cairan
Patients on insulin Ensure adequate fluid intake
70/30 premixed insulin Use the usual morning dose at the
twice daily, e.g., 30 units sunset meal (Iftar) and half the
in morning and 20 units usual evening dose at predawn
in evening (Sahur), e.g., 70/30 premixed
insulin, 30 units in evening and 10
units in morning; also consider
changing to glargine or detemir
plus lispro or aspart
 Sebelum Ramadan
Px OAD
Biguanide, metformin 500
mg three times a day, or
sustained release
metformin (glucophage R)
TZDs, pioglitazone or
rosiglitazone once daily
Sulfonylureas once a day,
e.g., glimepiride 4 mg
daily, gliclazide MR 60 mg
daily
Sulfonylureas twice a day,
e.g., glibenclamide 5 mg
or gliclazide 80 mg, twice
a day (morning and
evening)
Selama Ramadan
Asupan cairan cukup
Metformin, 1,000 mg saat buka
puasa, 500 mg saat makan sahur
Tak ada Modifikasi
Diberikan saat sblm buka puasa;
adjust the dose berdasar kontrol
gula darah & risiko hipoglikemia
Dosis separuhnya utk sblm sahur
dan dosis penuh, mis: glibenclamide
2.5 mg or gliclazide 40 mg in the
morning, glibenclamide 5 mg or
gliclazide 80 mg in evening
 Drug regimens for IDDM patients:
Prinsip:
Self Monitoring
Supervisi Profesional
Adjust the insulin regimen for good IDDM control
Two insulin therapy methods have been studied
successfully
Three-dose insulin regimen: two doses before meals (sunset and
Dawn) of short-acting insulin and one dose in the late evening of
intermediate-acting insulin
Two-dose insulin regimen: Evening insulin combined with short-
acting and medium-acting insulin equivalent to the previous morning
dosage, and a pre-dawn insulin consisting only of a regular dosage
of 0.1-0.2 unit/kg (25).
Home blood glucose monitoring should be performed just
before the sunset meal and three hours afterwards.
It should also be performed before the pre-dawn meal to
adjust the insulin dose and prevent any hypoglycemia and
post-prandial hyperglycemia following over-eating.
Asuhan Farmasi Pasien DM pada
bulan Ramadhan
Episode hipoglikemia pada pemakai OAD
Terutama pada bulan Ramadhan
Pasien takut minum OAD pada bulan
Ramadhan, atau
Pasien takut PUASA pada bulan Ramadhan,
padahal sangat menginginkan (kewajiban)
Tidak ada bimbingan dari Medis/Paramedis
Asuhan Farmasi Pasien DM pada
bulan Ramadhan
Sejak tahun 2003 Asuhan Farmasi
penggunaan OAD
Menurunkan episode hipoglikemia pasien
DM pada bulan Puasa Ramadhan
Konseling Pola Makan dan Perubahan Pola
Makan pada bulan Puasa
Bila perlu memodifikasi dosis dan aturan
minum OAD
Pemantauan
 Asuhan Farmasi Pasien DM pada
bulan Ramadhan
Bulan Ramadhan tahun 2005, sebanyak 164
pasien DM rawat jalan (dari total + 500)
Range umur 38 72 th
Konseling kepada 17 orang (10,37 %) dila-
kukan modifikasi dosis/aturan minum OAD
Hasil: 125 orang (76,22 %) puasa penuh dan
nikmat tanpa gangguan episode hipoglikemia,
termasuk 17 orang yg modif. (survey tahun lalu
50 % dan 2 orang MRS karena hipoglikemia)
Modifikasi Etiket Obat DM
Menjelang Ramadhan
RSUD PROF.DR.MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
NO: DM.. TGL.
NAMA PASIEN
Pagi / Buka Puasa : tablet
Siang / Malam :.tablet
Sore / Sahur :.tablet
.. jam sebelum/bersama/sesudah makan
jam sebelum makan