PELAYANAN INFORMASI OBAT Dra. Sri Hartini Msi ,Apt S2 Farmasi Klinik dan RS 2013 Pendahuluan Farmasis di Rumah Sakit merupakan profesi yang sarat dengan kolaborasi antar profesi kesehatan lain, maka dalam penerapan Pharmaceutical Care diperlukan standar praktek farmasi klinik Elemen program farmasi klinik untuk meningkatkan performance 1. Leadership & practice management 2. Informasi obat dan edukasi 3. Distribusi obat 4. Terapi obat yg rasional 5. Fasilitas 6. Berperan dalam penelitian
Leadership & practice management Praktek farmasi klinik merupakan suatu kegiatan per individu yg mengukur kemampuan, pengalaman klinis dan penyampaian informasi (komunikasi) Filosofi praktek kefarmasian A late day and a dollar short for both profession and the patient serves Tanggung jawab farmasis Penatalaksanaan pharmakoterapi pasien mencari solusi problem obat (Drug Related Problem)yg terjadi atau akan terjadi Maka diperlukan suatu pemahaman manajemen resiko terhadap pasien 1. Kejadian tidak diinginkan 2. Kejadian kematian
Pharmaceutical care 1. Manajemen resiko 2. Advokasi pasien 3. Manajemen penyakit 4. Pemasaran praktek farmasi 5. Manajemen bisnis Medication Therapy Management Manajemen resiko 1. Pengumpulan data 2. Mempertimbangkan evaluasi penggunaan obat 3. Mempelajari dokumen intervensi dan aktivitas 4. Pengambilan sejarah konsumsi obat pasien 5. Kalkulasi dosis dengan indek terapi sempit 6. Mempelajari dokumen efek samping obat, kejadian interaksi obat katagori mayor
Advokasi pasien 1. Menghilangkan barier pasien secara sosial, ekonomi dan psikologi terhadap terapi obat 2. Konseling pasien untuk terapi obat baru atau mengulang 3. Empati pada pasien agar merasa lebih baik dan mempunyai hubungan yg bersahabat 4. Membina komunikasi jika ada order per tilfon atau obat yg tidak diambil Manajemen penyakit 1. Farmasis harus menguasai a. Pedoman diagnosis & terapi b. Guideline yg dikeluarkan asosiasi nasional/ internasional Contoh : Perkeni , American Diabetic association Multiple Sclerosis Society dll c. Farmakoterapi, patofisiologi dll 2. Monitoring hasil dari pengobatan 3. Memperhatikan penggunaan sediaan khusus ( inhaler, nebulizer, monitor glukosa dll) 4. Memberikan informasi pada pasien atau kelompok Pemasaran pelayanan 1. Pertemuan berkala dengan profesi lain pada acara pertemuan tim farmasi terapi, diskusi klinik, visite, Joint case 2. Menjadi anggota yg aktif dg profesional yg mendukung konsep Pharmaceutical Care 3. Mempunyai tempat pribadi yg memadai untuk menerima konsultasi pasien 4. Jika memungkinkan ada software untuk memfasilitasi Patient Care
Manajemen Bisnis Farmasis harus dapat bekerja sama dengan tenaga teknis kefarmasian untuk mendapatkan waktu dalam praktek farmasi Alasan adanya PIO
1. Kemajuan terapetik New product New presentations New brand 2. Penyakit iatrogenik Penyakit baru yg disebabkan oleh pemakaian obat yg tidak tepat 3. Banyaknya informasi 4. Meningkatnya biaya kesehatan 5. Globalisasi 6. Tuntutan kualitas pelayanan Pentingnya pengelolaan
1. Informasi harus dievaluasi terlebih dahulu, untuk memastikan keamanan dan efektivitas 2. Merupakan sumber acuan bagi dokter dalam terapi obat pasien 3. Jawaban pertanyaan informasi obat memerlukan proses seleksi, interpretasi dan evaluasi
Istilah lama : Drug information
Sekarang Medication Information
Informasi obat Concept Medication Information 1. Pusat informasi obat menjadi pusat praktek kefarmasian 2. Informasi obat dilakukan oleh individual apoteker 3. Diperlukan skill Mengakses informasi Pencarian informasi sistematis Menjawab pertanyaan Komunikasi
Aktivitas informasi pengobatan 1. Mendukung pelayanan klinik 2. Menjawab pertanyaan 3. Mendukung kegiatan Tim Farmasi Terapi 4. Publikasi 5. Edukasi 6. Evaluasi penggunaan obat 7. Obat investigasi 8. Pelaporan efek samping obat 9. Informasi keracunan Lanjutan 10. Menjaga keberadaan formularium RS berdasarkan : Bukti ilmiah Kemanjuran dan keamanan ( Safety and efficacy) Biaya 11. Pendidikan mahasiswa 12. Penelitian mahasiswa 13. Pengembangan mahasiswa Drug Safety in increased focus around the world Increasing number of drug withdrawals because of harmful effects (recently: Prepulsid, Posicor, Hismanal, Rezulin, Lipobay, etc). Scientific report on epidemic proportions of serious ADRs in hospitalized patients. (Lazarou, JAMA 1998) Medical mistakes (45.000 deaths/annually) and medication errors (28%) are reported, including under-utilization of proven drug therapies. (US Institute of Medicine, 2001) Efficacy Dalam menilai suatu efektifitas suatu obat maka akan dipertimbangkan suatu kajian ilmiah ( Audit penggunaan obat) Audit penggunaan obat : 1. Pola penggunaan 2. Kualitas drug of choice, dose, interaksi dan efek samping Karakter obat Karakter penulis resep ( spesialisasi, pendidikan keputusan penulisan) Biaya
Faktor yang mempengaruhi PIO 1. Adanya Pharmacovigilance Adverse drug reaction (ADRs ) Adverse drug event (ADEs ) 2. Perkembangan teknologi informasi 3. Perubahan pandangan yg berfokus pada Evidance Base Medicine 4. Terapi obat sophisticated 5. Pengetahuan pasien yg lebih baik
Pertimbangan pemberian informasi Medical Related Problem
Drug Related Problem
Versus Tugas : cari contoh Pharmacovilance Institute of medicine (IOM) th 1999 melaporkan dampak dari ADEs pada pasien secara ekonomi. Estimasi hasil analisa peresepan dari 7000 kasus kematian di USA dan menghabiskan biaya 77 US/tahun. Yang termasuk ADEs : Medication error ADRs
Contoh Efek samping obat 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2 Krim Pemutih Krim Malam Salep Pemutih Sabun Pembersih Muka Krim Jamu Lotion Sabun Mandi J u m l a h
E S O
Diduga Penyebab Efek Samping Contoh efek samping kosmetik Krim Pemutih Krim Malam Salep Pemutih Sabun Pembersih Muka Krim Jamu Lotion Sabun Mandi Contoh Rovecoxib(Vioxx) obat di approved FDA 1999 sbg NSAID bagi pasien nyeri geriatri. Obat di tarik 1 Oktober 2004 karena withdrawal heart attack and stroke Polifarmasi Polifarmasi adalah penggunaan obat yang banyak untuk terapi pasien sesuai dengan kondisi medis. Dapat juga dikatakan bahwa penggunaan obat yang banyak melebihi indikasi klinik. Jumlah obat yang banyak....... Penerima resiko polifarmasi 1. Usia lanjut 2. Pasien dengan multi penyakit 3. Pasien yang sedang dirawat di rumah sakit dan diterapi oleh beberapa dokter 4. Pasien membeli obat dari berbagai tempat Pasien dengan multi penyakit akan menerima obat dengan jumlah banyak sebenarnya bukan suatu masalah, tergantung pada kondisi pasien . Contoh : seorang pasien DM tipe 2 dengan penyakit jantung koroner dan dilakukan tindakan pemasangan stent untuk infark miokard. Pasien akan menerima 6-9 obat jangka panjang untuk mengurangi resiko komplikasi DM dan MI ulang, hal tersebut tidak rasional. Polifarmasi akan menjadi masalah apabila terjadi hasil akhir (out come ) negatif. Akibat polifarmasi 1. Meningkatkan resiko interaksi obat 2. Meningkatkan resiko ADRS Apakah obat diperlukan ? Kasus : Wanita 85 th mendapat terapi Amitriptilin 50 mg saat akan tidur untuk insomnia. Terapi tersebut terdapat efek samping konstipasi, Incontinence , lemah, mulut kering, dan air mata kering. Untuk terapi efek samping Konstipasi : dokusat atau senna Incontinence : oxybutinin Tetes mata Pada akhirnya pasien tersebut mendapatkan terapi 5 obat
Tabel contoh penyebab obat polifarmasi Efek samping Nama obat penyebab Nama obat untuk efek samping Konstipasi Trisiklik antidepresan Antihistamin gen 1 Verapamil/diltiazem Analgetik opiat Suplemen kalsium Psilium Dokusat/senna Laktulosa Insomnia Prednison, pseudoefedrin Stimulan, antidepresan Theophillin Antihistamin gen 1 Benzodiazepin Zolpidem,zaleplon Diare Metformin Antidepresan PPI Antibiotik Loperamid Diphenoksilat Perkembangan teknologi informasi Penelusuran sumber informasi menjadi hal terpenting dalam tatalaksana pelayanan informasi obat oleh apoteker. Banyaknya sumber informasi dan ketrampilan evaluasi sangat diperlukan. Telaah jurnal sebagai sumber informasi primer akan dikaitkan dengan siklus Evidance Base Medicine (EBM) Aspek yg dapat dipertanggung jawabkan Informasi yang diberikan merupakan hasil dari penelusuran yang terbaik 1. Pustaka primer 2. Sekunder 3. Tersier Texbook Selalu up date
The Knowledge Filter (H.H. Bauer, 1995) Primary literature How much is incorrect? Correction of errors Much of it is correct (adapted) Evidence Based Medicine (EBM) Merupakan pertimbangan bukti ilmiah (evidence) yang dapat dipercaya untuk menentukan pengobatan pasien Merupakan hasil dari penelitian yang terpercaya Merupakan bukti ilmiah setelah obat dipasarkan Siklus EBM Menemukan kasus Mengembangkan pertanyaan Mencari rujukan Menelaah rujukan Menjawab pertanyaan Hirarki EBM untuk pencarian informasi Level of evidence Level 1 a. Randomized controlled trial 1b. Meta-analysis Level 2 Retrospective analysis (case-control studies) Prospective follow-up (cohort studies) Cross-sectional population (prevalence studies) Previous reviews (position statements) Clinical interventions (non-randomized)
Contoh menjawab pertanyaan Apakah ranitidin penyebab trombositopenia??? Contoh : Pasien di duga menderita Cushing sindrom. Pasien telah dirawat selama 8 hari, diberikan cimetidin setelah diperiksa darah terjadi penurunan hitung platelet Dokter menggantinya dengan ranitidin
Evaluasi 1. Latar belakang data pasien Sejarah penyakit Sosial Alergi & terapi sekarang 2. Pencarian sumber informasi Review MEDLINE,EMBASE 3. Analisis Naranjo algoritme : probable, possible dan unlikely 4. Rekomendasi Trombositopeni ranitidin terjadi setelah 30 hari
Aspek legal Pelayanan informasi obat dapat membantu praktisi dalam pelayanan setiap hari, perlindungan untuk pemberi informasi dan penerima informasi Pemberi pelayanan harus sesuai dengan kompetensinya ,terdapat perbedaan antara apoteker (Pharmacist) dan apoteker khusus (DI specialist) terhadap penerima informasi Apoteker : memberikan informasi obat pada pasien Apoteker spesialis : memberikan informasi pada profesional kesehatan lain lanjutan Standar pelaksanaan : 1. Undang undang kesehatan No 36/2009 2. Undang undang rumah sakit No 44/2009 3. Standar pelayanan Farmasi RS 4. Pedoman pelayanan konseling Mencegah kelalaian & Malpraktek Beberapa hal yg dapat mencegah kelalaian 1. Menghilangkan situasi yg dapat menyebabkan kelailaian 2. Penjelasan (Informed consent) 3. Kebijakan untuk farmasi (Pharmacy by Law)
Alasan kenapa terjadi kelalaian & Mallpraktek
1. Mungkin tidak ada ilmu yang dapat diketahui 2. Ilmu ada tapi tidak diketahui praktisi 3. Ilmu ada tapi tidak mudah untuk diterapkan pada keadaan klinis yang dihadapi 4. Ilmu diketahui tetapi keliru atau salah dalam penerapannya Pengelolaan Pelayanan Informasi Obat (PIO) di RS Visi dan Misi Dalam pengelolaan harus terdapat misi dan visi agar dalam pelaksanaan terdapat arahan yg jelas Prinsip utama bahwa obat bekerja pada pasien dengan kondisi terbaik al : 1. Efektivitas penggunaan obat Terapi obat Biaya 2. Keamanan 3. Rasional Tanggung jawab secara ilmiah, dengan indikator obat yg diberikan pada pasien memenuhi kriteria 9 tepat
Komponen Pelayanan Informasi Obat
1. Sumber daya manusia 2. Sarana prasarana 3. Fasilitas
Sumberdaya manusia
Apoteker Apoteker spesialis Tenaga administrasi Jumlahnya disesuaikan dengan kebutuhan Rumah Sakit
Apoteker spesialis Merupakan apoteker yang telah mengambilan keahlian khusus untuk informasi obat Apoteker versus apoteker spesialis Pasien Dokter Standar apoteker spesialis Standar apoteker spesialis 1. American Society of Health System Pharmacist (ASHP) 2. Join Commission on Accreditation of Health Care Organisation (JCAHO) 3. Tanggung jawab farmasis tertuang dalam Omnibus Budget Reconciliation Act of 1990 (OBRA90)
Fungsi apoteker spesialis 1. Pencarian sumber informasi secara on line 2. Monitoring dan rekomendasi terapi obat (Drug therapy) 3. Konseling pasien 4. Partisipasi dalam penelitian (Clinical Trial) 5. Terlibat dalam PFT 6. Evaluasi penggunaan obat 7. Identifikasi, monitoring dan pelaporan efek samping obat 8. Pendidikan Sarana prasarana
Sarana yang diperlukan sesuai dengan kebutuhan Jumlah pelayanan Kapasitas kegiatan Target yg ingin dicapai Secara umum Ruang yg memadai Jaringan internet Rak/meja/set komputer/scaner/fotokopi Alat bantu konseling Tata letak 1. Ruangan PIO Mudah terjangkau oleh penerima informasi Tidak tercampur dengan kegiatan lain Terdiri atas : Ruang kerja apoteker/apoteker spesialis Ruang perpustakaan Ruang administrasi/dokumentasi Ruang kuliah/diskusi untuk mahasiswa praktek 2. Ruang pelayanan konseling Lanjutan 2. Ruang pelayanan konseling Ruang tertutup dan tidak banyak orang melintas sehingga privasi pasien terjaga Tersedia meja dan kursi sesuai dengan konselor dan pasien Penerangan dan sirkulasi yg cukup Letak ruang konseling tidak jauh dari pengambilan obat Jika jumlah pasien banyak sebaiknya ada beberapa ruang konseling Alat bantu konseling
1. Panduan konseling, check list poin penting untuk pengingat apoteker 2. Kartu pasien berisi identitas pasien dan daftar kunjungan 3. Literatur pendukung 4. Brosur tentang obat tertentu dan memberi kesempatan pasien untuk membaca kembali 5. Alat peraga (audio visual, gambar,poster ataupun sediaan yg berisi plasebo) 6. Alat komunikasi jika diperlukan untuk mengingatkan pasien Alat bantu yang diberikan pd pasien
1. Kartu pengingat pengobatan Kartu ini diberikan pada pasien untuk memantau penggunaan obat. Pasien dapat memberikan tanda setiap hari sesuai dengan dosis yg diterima, isi kartu memuat nama pasien, nama obat, jam minum obat,tanggal pasien harus datang lagi untuk kontrol 2. Pemberian label Label diperlukan sebagai alat bantu membaca instruksi konsumsi obat, misal label hijau untuk pagi, merah untuk siang dan biru untuk malam 3. Medication Chart Berupa bagan minum obat, dibuat untuk pasien dengan rejimen yg komplek atau pasien sulit memahami rejimen tersebut Lanjutan 4. Pil dispenser Pil dispenser akan membantu pasien mengingat jadwal konsumsi obat dan menghindari kelupaan jika melakukan perjalanan jauh dari rumah. Wadah pil bisa untuk persediaan harian ataupun mingguan 5. Kemasan penggunaan obat Penggunaan kemasan obat per unit dosis membutuhkan peralatan yg mahal, dapat terlaksana jika merupakan suatu program pemerintah Pelanggan Dokter Perawat Apoteker Profesi lain Pasien dan keluarga Masyarakat Kebutuhan dokter 1. Segera atau tidak 2. Dapat dipertanggung jawabkan 3. Merupakan pilihan terbaik untuk kondisi pasien 4. Maksimum efek terapi dan minimum efek samping 5. Aspek ketersediaan obat 6. Cost Kebutuhan perawat 1. Kesetaraan generik & terapi 2. Pengenceran 3. Incompatibilitas 4. Kestabilan 5. Efeksamping 6. Pembuatan sediaan larutan Kebutuhan pasien 1. Nama obat 2. Kegunaan 3. Kapan dikonsumsi 4. Bagaimana cara konsumsi 5. Hal yg harus diperhatikan ( DRPs) REFERENSI TERSIER YANG SEBAIKNYA TERSEDIA 1. AHFS Drug Information. 2. BNF 3. Martindale: The Extra Pharmacopoeia. 4. Handbook on Injectable Drugs. 5. Drug Facts and Comparisons. 6. Drug Interactions. 7. Medical Toxicology. 8. Harrisons : Principles of Internal Medicine. 9. Pharmacotherapy
Lanjutan 10. Meylers : Side Effects of Drugs 11. Herbal Medicine. 12. Pediatric Drug Handbook. 13. Geriatric Dosage Handbook. 14. Drugs in Pregnancy and Lactation. 15. Drug Information Handbook. 16. Infectious Diseases Handbook. 17. Drug Information Handbook for Oncology.
Lanjutan 18. USP DI: Volume I. Drug Information for Health Care Profesional, Volume II. Advice for the Patient, Volume III. Approved Drug Products and Legal requirements. 19. Therapeutic Guidelines, Antibiotic Guidelines, Drug Formulary etc. 20. Medication Teaching Manuals. 21. ISO dan MIMS dll. Contoh dokumentasi pengelolaan PIO Contoh Pertanyaan Dokter Bedah No Pertanyaan Jawaban 1 Regimen FAC Fluorouracil, Adriamycin,cyclophasfamide 2 Frekuensi pemberian meloxicam Sediaan 7,5mg 2 x 1 tab. Sediaan 15 mg 1 x 1 tab. 3 Penggunaan lipofenus, sentral atau perifer Lipofenus diberikan perifer 4 Frekuensi pemberian seftriakson Single dose atau BID 5 Apakah Albapur 20% dapat disimpan 12 jam dlm suhu kamar Sesuai brosur, dapat disimpan dalam suhu kamar selama 12 jam 6 Dosis kumulatif Doxorubisin & Epirubisin Doxo 600 mg dam Epirubisin 900 mg 7 Frekuensi pemberian infus levofloxacin Pemberian Cukup 1 x 500 mg 8 Kekuatan sediaan Acitretin 25 mg per kapsul 9 Pengaturan konsumsi Ciprofloxacin dan Multivitamin Jika multivitamin dg valensi 2 atau 3 lebih dulu jarak 4 jam, jika cipro dulu jarak 2 jam 10 Kandungan dari Floxid tablet Ciprofloxacin Contoh Pertanyaan Dokter Kebidanan & Penyakit Kandungan No Pertanyaan Jawaban 1 Stabilitas cisplatin jika telah diencerkan 20 jam pada suhu kamar 2 Batuk tidak sembuh walau sudah konsumsi Amox, cefadroxil Pilihan golongan makrolida : azitromycin 3 Perhitungan untuk dosis Karboplatin Disesuaikan dg klirens ginjal pasien 4 Harga paket kemoterapi PVB Sekitar 2 jt 5 Protokol terapi untuk doxetaxel Dibuat protokol tertulis 6 Kandungan obat Rejuvit Suplemen vitamin 7 Kenapa cisplatin harus ditambah KCl & Mg So4 Efek samping menurunkan kadar elektrolit tsb 8 Dosis klindamysin untuk bayi 15 mg/Kg berat badan/hari terbagi 3x dosis 9 Fraxiparine dituliskan untuk pasien akan operasi Resiko perdarahan 10 Ketersediaan obat Cek gudang farmasi CONTOH EVALUASI HASIL PELAKSANAAN DRP Persentase Jml Kasus yang Masuk berdasarkan Golongan Obat dalam Pelaksanaan DRP Golongan Obat % Antibiotik 41,39 Analgesik Antiinflamasi 11,77 Vitamin, Mineral, Multivitamin 10,97 Obat Saluran Cerna 8,21 Obat Sistem Kardiovaskular 7,85 Obat Sistem Saraf Pusat 7,23 Obat Saluran Pernapasan 4,37 Obat Sitotoksik 6,15 Antidiabetik Oral 1,34 Lain-lain 0,71 Contoh evaluasi DRPs Kasus Dosis Obat Lebih pada Penanganan Penderita ESO (Selama Dirawat) Nama Obat Indikasi/Diagnosa Dosis Diberikan Dosis Seharusnya Amlodipin Hipertensi Awal: 30 mg/hari Awal: 5-10 mg/hari Asam Valproat Kejang Awal (anak): 666 mg/hari Awal (anak) : 300 mg/hari Desloratadine Alergi 5 mg/hari (Kerusakan ginjal) 5 mg/48 jam (kerusakan ginjal) Hidroklortiazid Hipertensi Geriatri (awal): 37,5 mg/hari Geriatri (awal): 12,5 mg/hari
Contoh evaluasi DRPs Kasus Dosis Obat Kurang pada Penanganan Penderita ESO (Selama Dirawat) Nama Obat Dosis Diberikan Dosis Seharusnya Gentamisin 40 mg/hari 136-340 mg/hari Silostazol 100 mg/hari 200 mg/hari Lorazepam Gangguan emosi: 0,5 mg/hari Gangguan emosi: 2-3 mg/hari
Amitriptilin Awal: 12,5 mg/hari Awal: 25-100 mg/hari CONTOH EVALUASI Bentuk Pelayanan Jenis Pelayanan informasi obat kepada pasien 1. Aturan pakai 2. Pasien pulang 3. Pemberian obat baru 4. Waktu konsumsi, dosis, harga 5. Cara konsumsi, efek samping Pelayanan informasi obat kepada dokter 1. Dosis, cara pemberian, harga, isi sediaan, regimen obat 2. Standar obat untuk bedah 3. Regimen kemoterapi 4. Analgetik, antifungi 5. Perubahan terapi, jenis sediaan, ketersediaan BMHP Askes Pelayanan informasi obat kepada perawat 1. Prosedur pemberian obat, kandungan sediaan 2. Cara pengenceran dan menyuntik obat kemoterapi 3. Informsi BMHP Askes CONTOH EVALUASI Bentuk Pelayanan Jenis Pelayanan informasi obat visite dengan dokter 1. Regimen kemoterapi 2. Kandungan sediaan farmasi Pelayanan informasi obat visite tanpa dokter 1. Info obat yg baru diterima 2. Pemantauan terapi 3. Cek sisa obat 4. Cek obat yg dibawa dari rumah 5. Kepatuhan pasien dalam konsumsi obat
Data Klasifikasi Informasi 13 9 42 5 4 1 75 80 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Series1 13 9 42 5 4 1 75 80 Keters atukan /Stabili Peraci kan/Fo rmulas Obat Pilihan /Terta Metod e Pembe Interak si Obat Farma kokine tik Dosis Lain- lain Data Penerima Informasi Obat 84% 8% 2% 1% 3% 2% 0% Dokter Perawat Apoteker Penderita Co-Ass Ass. Apoteker Siswa Perawat Data Informasi 8 Kelompok Obat Terbanyak Kelompok Jumlah Antiinfeksi 66 Sitostatik/Antineoplastik 51 Jantung/Hipertensi/Antikoagul asi 35 Vitamin/Mineral 24 Neuromuskular 23 Cairan, Elektrolit & Nutrisi 21 Hormon 17 Sistem Gastrointestinal 16 Proposal pendirian PIO 1. Mini Workshop 2. Analisa kebutuhan 3. Pembuatan proposal 4. Tindak lanjut (presentasi) Tugas Mini Workshop Tujuan Mengetahui kebutuhan yg mendasar
Peserta Semua profesi kesehatan di rumah sakit terwakili
Hasil Diharapkan outcome positif DAFTAR PUSTAKA 1. Cipolle RJ, Strand LM, Morley PC, Pharmaceutical care Practice, Mc Graw-Hill, 1998 2. Charles, JP Siregar, Prof, Dr, MSc., Farmasi Klinik, Teori Dan Penerapan, Cetakan I, EGC, 2004 3. Boh Larry E.,Pharmacy Practice Manual A Guide to Clinical Experience 2 nd ed.,Lippincot and William, Philadelphia 2001 4. Lacy Charles F, Drug Information Handbook .,15 th ed., LexiComp.,Ohio.,2007 5. Malone,Patrick et al, Drug information a guide for pharmacists, 3 ed, The MC Graw Hill Company,North America,2006 6. Shane P.D,David P.Z, Pharmacy Management Essentials for All Practice SettingsMcGraw-Hill, 2009