KASUS

Sumber: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4860747/

Seorang wanita berusia 71 tahun, 68,4 kg dengan tekanan darah tinggi, diabetes tipe 2, asma,
hipotiroidisme, depresi, osteoartritis dan penyakit Ménière dirawat di bagian gawat darurat setelah
terjatuh. Wanita ini mengalami stroke pada 9 hari sebelum masuk gawat darurat. Wanita ini terjatuh
disebabkan oleh masalah keseimbangan dari banyak penyebab (osteoarthritis, deconditioning, dan
stroke). Beberapa fraktur diidentifikasi pada rontgen tulang belakang lumbar.

Empat bulan sebelum kejadian ini, dokter keluarga pasien telah meresepkan amlodipine 2,5 mg dua
kali sehari untuk mengendalikan tekanan darahnya. Tiga minggu kemudian, ahli jantungnya
meresepkan 2 diuretik: furosemid 20 mg dan spironolakton 25 mg, untuk diminum sekali sehari.
Obat-obatan itu dimaksudkan untuk mengobati edema tungkai bawah, yang baru saja terjadi. Tiga
minggu selanjutnya berlalu dan dia diberi resep antimuscarinic, fesoterodine 4 mg sekali sehari, oleh
ahli urologinya, untuk mengobati gejala kandung kemihnya yang terlalu aktif. Satu bulan setelah ini,
dia mengeluhkan mulut kering ke dokter keluarganya, yang memberi resep anetoltresi 25 mg 3 kali
sehari. Satu bulan kemudian, dia kehilangan keseimbangan saat mencuci di kamar mandi, jatuh dan
membenturkan kepalanya ke bak mandi. Dengan rasa sakit yang parah akibat beberapa tulang yang
patah, dia dibawa ke gawat darurat. Obat lainnya terapi pasien tersebut termasuk metformin,
fenofibrate, clopidogrel, rabeprazole, levothyroxine, kalium sitrat, aripiprazole, citalopram,
bupropion, hydroxyzine, ibuprofen dan montelukast.

DISKUSI

Kasus ini menggambarkan dinamika prescribing cascade. Lansia adalah populasi yang paling berisiko
mengalami prescribing cascade dalam terapi, karena pasien lansia sering sekali mendapatkan resep
polifarmasi. Pada populasi ini, masalah kesehatan sering dijumpai, seperti konstipasi, edema atau
inkontinensia urin, sering tumpang tindih dengan efek buruk obat. Pasien ini didiagnosis menderita
hipertensi dalam keadaan rawat jalan dan diberi obat antihipertensi. Beberapa minggu kemudian,
wanita tersebut mengalami efek samping yang tergantung pada dosis dari penghambat saluran
kalsium dihidropiridin. Dia belum didiagnosis menderita edema, seperti gagal jantung, insufisiensi
vena atau hypoalbuminemia. Edema perifer adalah hasil vasodilatasi arteriol perifer lokal, mungkin
dalam kasus ini disebabkan oleh amlodipin, karena sebelum inisiasi obat tidak terjadi. Prevalensi
edema perifer untuk penghambat saluran kalsium adalah 8,9% dan lebih tinggi pada wanita. Oleh
karena itu penting untuk mempertimbangkan sebagai penyebab edema perifer, terutama pada
wanita.

Dalam kasus ini, gejala ini ditafsirkan sebagai masalah kesehatan baru oleh dokter kedua, yang
menentukan 2 diuretik (mungkin untuk gagal jantung). Efek farmakologisnya meningkatkan
frekuensi diuresis dan menimbulkan gejala inkontinensia urin. Alih-alih menghubungkan gejala ini
dengan ADR, dokter ketiga mendiagnosis masalah kesehatan baru dan memberi resep agen
antimuscarinik. Fesoterodine dikenal dengan efek antikolinergik perifer yang kuat, yang dalam kasus
ini menyebabkan mulut kering. Furosemid juga memiliki aktivitas antikolinergik yang dapat
menyebabkan terjadinya xerostomia dan juga dapat menyebabkan dehidrasi. Gejala ini kembali
disalahartikan sebagai masalah kesehatan baru. oleh dokter pertama, yang memberi resep
anetoltresi agen yang bekerja secara langsung pada sel kelenjar ludah untuk merangsang air liur.
Xerostomia dapat ditemui pada 19% sampai 35% pasien yang memakai fesoterodin, dan
pengaruhnya tergantung dosis yang diberikan.

Pasien terjatuh penyebabnya sering sekali multifaktorial. Dalam situasi ini, fesoterodin dan
furosemid mungkin berkonstribusi, dengan pertimbangan obat antikolinergik mereka. Keluhan
pusing dan gangguan penglihatan yang dilaporkan dengan fesoterodin juga bisa menjadi faktor
pendukung. Berbaring dengan segera diikuti dengan tekanan darah duduk tidak menunjukkan
hipotensi ortostatik. Akhirnya, aripiprazole, citalopram dan bupropion, pengobatan reguler pasien,
juga dikaitkan dengan peningkatan risiko terjadinya jatuh.

Pada hari-hari pertama tinggal di rumah sakit, apoteker klinis mengidentifikasi kaskade resep, dan
ahli geriatrik utama menghentikan amlodipin, spironolakton, furosemid, fesoterodin dan
anetholtrithion. Beberapa hari kemudian, gejala kemih pasien menurun, diikuti dengan resolusi
mulut keringnya dalam seminggu dan kemudian resolusi edema. Untuk mengurangi tekanan darah,
amlodipine diganti dengan inhibitor enzim pengubah angiotensin. Setelah tinggal di rumah sakit 14
hari dan meredakan gejalanya, pasien dipindahkan ke pusat rehabilitasi geriatrik.

Artikel ini bertujuan untuk meningkatkan kesadaran para prescribers dan apoteker tentang kaskade
resep obat, area yang paling sering terjadi kaskade resep adalah pada pasien lanjut usia. Dalam
kasus ini, keterlibatan banyak prescriber dan tinjauan suboptimal sejarah obat-obatan terlarang
pada pertemuan medis dan di apotek masyarakat berpotensi berkontribusi terhadap pengembangan
kaskade obat-obatan. Sampai akhir 2014, provinsi Quebec tidak memiliki database informasi
terpusat dari resep obat yang ada saat ini dan yang lalu yang dapat diakses oleh dokter dan
apoteker. Hal ini sering menyebabkan informasi yang tidak lengkap tentang sejarah narkoba. Untuk
mencegah kejadian semacam ini, penting untuk mempertimbangkan setiap tanda dan gejala baru
sebagai efek samping yang mungkin terjadi, terutama jika obat baru baru dimulai atau jika dosis
baru-baru ini berubah. Tinjauan lengkap tentang terapi obat, termasuk resep, obat bebas dan
produk kesehatan alami, harus dilakukan pada setiap penunjukan medis dan kunjungan ke apotek
masyarakat. Selain itu, penting untuk mengevaluasi relevansi pengobatan baru dan untuk
menghindari polifarmasi. Jika inisiasi pengobatan dianggap perlu, dosis rendah pertama-tama harus
diresepkan untuk mengurangi risiko efek samping, terutama pada pasien lanjut usia. Pengetahuan
pasien merupakan faktor kunci dalam mendeteksi reaksi yang merugikan. Dokter dan apoteker harus
memberi tahu pasien tentang kemungkinan yang paling mungkin dan meminta mereka untuk
berkonsultasi ke penyedia layanan kesehatan jika jenis reaksi ini atau lainnya. Pada kunjungan tindak
lanjut, dokter harus mempertanyakan pasien mengenai khasiat dan efek samping obat.

Perumusan resep hanya menarik sedikit perhatian dari dokter dan peneliti meskipun dampak
potensial mereka terhadap kesehatan dan kualitas hidup pasien. Seperti yang disoroti dalam artikel
ini, dokter dan apoteker harus bekerja sama dalam mendeteksi dan menentukan kaskade resep.
Penelitian juga diperlukan di bidang ini, karena data epidemiologi kurang menentukan penyebab dan
faktor risiko dari masalah spesifik ini.