Kepada Yth:

Rencana dibacakan pada:

Hari/tanggal : Selasa, 1 November 2022
Pukul : 08.00 WIB
Tempat : Konfren Poli / Zoom
Tinjauan Kepustakaan

KATARAK SEKUNDER PADA ANAK

HARLIADY DANY PRABOWO

KEMALA SAYUTI

TAHAP III

SUB BAGIAN PEDIATRIK OFTALMOLOGI DAN STRABISMUS

PROGRAM STUDI OPHTHALMOLOGY PROGRAM SPESIALIS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP. DR. M. DJAMIL PADANG
2022
 BAB I
PENDAHULUAN

Katarak bertanggung jawab atas hampir 10% dari semua kehilangan

penglihatan pada anak-anak di seluruh dunia. Setelah dilakukan operasi katarak pada
anak dapat timbul katarak sekunder. Katarak sekunder merupakan opasifikasi yang
terjadi akibat sisa sel epitel lensa atau lens epithelial cells (LECs) yang mengalami
proliferasi dan metaplasia membentuk jaringan fibrosis, kemudian bermigrasi menuju
kapsul posterior. Katarak sekunder dapat muncul beberapa minggu hingga beberapa
tahun setelah operasi katarak. Katarak sekunder dikenal juga sebagai posterior capsule
opacification (PCO). 1,2,3,4
Kekeruhan kapsul lensa posterior merupakan komplikasi paling sering terjadi
setelah operasi katarak pada anak. Insidensinya antara 43,7% hingga 100% terutama
ketika kapsul posterior dibiarkan intak. Walaupun teknik operasi katarak terus
berkembang, angka kejadian katarak sekunder masih tinggi. Hal ini berkaitan dengan
beberapa faktor, antara lain usia pada saat operasi, patologi okular yang menyertai,
tingkat pembersihan korteks, manajemen kapsul posterior dan vitreus anterior,
parameter intraocular lens (IOL) meliputi desain, bahan dan lokasi serta manipulasi
intra operasi.5,6
Katarak sekunder bersifat ambliogenik terutama bila terjadi pada periode kritis
perkembangan visual anak dan dapat menstimulasi terjadinya ambliopia deprivasi,
sehingga pencegahan dan manajemen PCO penting dalam strategi penanganan katarak
sekunder pada anak. Strategi manajemen tersebut meliputi modifikasi teknik operasi,
kapsulotomi posterior dengan laser dan obat-obatan untuk menghambat proliferasi sel
epitel lensa. Tatalaksana katarak sekunder pada anak yaitu kapsulotomi posterior
dengan laser Nd:YAG dan kapsulotomi posterior dan vitrektomi anterior.1,2,6
Pada makalah ini akan dibahas patogenesis, manifestasi klinis, faktor
predisposisi, diagnosis, pencegahan dan manajemen katarak sekunder pasca operasi
katarak pada anak.

1
 BAB II
PATOGENESIS, MANIFESTASI KLINIS, FAKTOR PREDISPOSISI DAN
DIAGNOSIS KATARAK SEKUNDER

2.1 Patogenesis Katarak Sekunder

Katarak sekunder atau posterior capsule opacification (PCO) terjadi akibat
pertumbuhan dan proliferasi abnormal lens epithelial cells (LECs) pada kapsul yang
tertinggal pada saat operasi katarak. Sel-sel ini bermigrasi ke kapsul posterior
mendekati aksis visual. Dahulu, saat masih berkembang teknik intracapsular cataract
extraction (ICCE), seluruh lensa bersama dengan seluruh kapsul diekstraksi.
Keuntungan metode ini yaitu tidak ada LECs yang tertinggal, namun kerugiannya tidak
ada kapsul yang tersisa untuk implantasi IOL. Pada era modern saat ini, dilakukan
ekstraksi semua serat lensa dengan menyisakan kapsul posterior yang utuh dan kapsul
anterior perifer untuk implantasi IOL. Dengan adanya kapsul yang tersisa, sisa LECs
memiliki potensi untuk menghasilkan produk selulernya, menyebabkan kekeruhan
pada kapsul lensa yang dikenal dengan katarak sekunder.1,2,7
Patogenesis katarak sekunder pada anak mirip dengan orang dewasa. Katarak
sekunder terbentuk karena adanya proliferasi, migrasi, dan transdiferensiasi LECs yang
normalnya terdapat pada bagian dalam kapsul lensa anterior dan tersisa pada capsular
bag setelah operasi katarak. Setelah ekstraksi atau aspirasi katarak ekstrasapsular,
residu LECs mengalami proliferasi berlebihan, transisi epitel-mesenkimal dan
bermigrasi menuju kapsul posterior. Pengendapan kolagen dan regenerasi serat lensa
dari LECs merupakan penyebab utama kekeruhan. Sel-sel ini bermigrasi ke kapsul
posterior mendekati aksis visual. Proliferasi residu LECs tertinggi terjadi dalam 3
sampai 4 hari pasca operasi. Sementara itu, sejumlah besar protein matriks ekstraseluler
terakumulasi pada kapsul posterior membentuk PCO. Terdapat dua jenis LECs residual
dalam kantong kapsuler yaitu LECs lapisan tunggal di sekitar pembukaan
capsulorhexis anterior yang disebut LECs anterior (sel A) dan LECs yang terletak di
ekuator yang disebut LECs equator (sel E) sebagaimana diperlihatkan pada gambar 1.
1,2,7

2
 Gambar 1. Jenis sel residual setelah ekstraksi katarak ekstrakapsular. Sel A: LECs lapisan
tunggal di sekitar capsulorhexis anterior dan sel E: LECs residual yang terletak di ekuator
lensa.7

Mekanisme pasti yang menginisiasi proliferasi ini masih belum diketahui,

diduga berhubungan dengan perubahan komponen matriks ekstraseluler dan growth
factors akibat proses inflamasi. Respon inflamasi dapat diperparah oleh adanya benda
asing yaitu IOL dan sisa korteks. Selain LECs, melanosit dari iris dan sel yang
dilepaskan dari darah karena kerusakan blood aqueous barrier juga dapat berkontribusi
menyebabkan PCO. Residu LECs mengeluarkan berbagai sitokin yang menginduksi
inflamasi antara lain fibroblast growth factor (FGF), platelets derived growth factor
(PDGF), hepatocyte growth factor (HGF), epidermal growth factor (EGF), insulin like
growth factor (IGF), transforming growth factor β (TGF-β), interleukin 1 (IL-1) dan
interleukin 6 (IL-6).4,7,8
Gangguan blood aqueous barrier dan iritasi pasca operasi merangsang
peningkatan berlebihan dari kadar berbagai sitokin dan faktor pertumbuhan, seperti
TGF-β, FGF-2, IL-1, IL-6, EGF dan HGF. TGF-β dianggap sebagai molekul paling
penting yang menyebabkan fibrosis patologis LECs. LECs diinduksi untuk berubah
menjadi fibroblast dan menghasilkan protein matriks ekstraseluler yang berlebihan.
Penelitian juga menunjukkan bahwa FGF-2 dan HGF dapat merangsang proliferasi
LECs secara masif dan EGF memicu migrasi LECs. Studi lain melaporkan bahwa IL-
1 tidak hanya merangsang proliferasi LECs dan produksi protein matriks ekstraseluler
tetapi juga memperburuk proses inflamasi setelah operasi katarak. Selain itu tingkat
perubahan faktor pertumbuhan terkait dengan gangguan blood aqueous barrier,

3
sehingga risiko berkembangnya PCO setelah operasi lebih tinggi pada pasien dengan
gangguan blood aquoeus barrier sebelumnya, seperti pada uveitis.3,7
Tahap selanjutnya terjadi migrasi LECs menuju kapsul posterior. Migrasi LECs
berperan penting pada remodelling kapsul lensa dan dihubungkan dengan aktivitas
matrix metalloproteinase (MMPs) yang merupakan kelompok enzim proteolitik dan
berperan penting untuk proses penyembuhan luka. Pada kapsul posterior, LECs
mengalami proses diferensiasi menyebabkan terbentuknya struktur seperti mutiara
(Elschnig sign) pada kapsul posterior. Dapat juga terjadi diferensiasi abnormal LECs
yang diinduksi oleh TGF-β, menyebabkan pembentukan sel myofibroblast.
Pembentukan myofibroblast menyebabkan kerutan pada kapsul posterior dan
membentuk PCO berserat (fibrous).5,6,7

2.2. Faktor Predisposisi

Insiden katarak sekunder pada anak berkaitan dengan beberapa faktor,
diantaranya usia saat pembedahan, respons inflamasi pasca operasi, prosedur atau
teknik bedah, bahan, desain optik, dan lokasi implantasi intraocular lens (IOL) serta
jenis katarak.6,7
Usia yang lebih muda saat operasi menyebabkan kemungkinan terjadinya
proliferasi LECs residual semakin besar. Bahkan jika kapsulotomi posterior
dikombinasikan dengan vitrektomi anterior dilakukan selama operasi katarak, masih
terdapat risiko tinggi untuk terbentuknya kekeruhan sekunder. Karena kesulitan
pembedahan, blood aquoeus barrier yang belum matang, serta kepatuhan pasien yang
buruk dalam pemakaian obat-obatan pasca operasi dapat terjadi respon inflamasi pasca
operasi yang signifikan. Kadar sitokin abnormal tinggi di aqueous humor, menciptakan
lingkungan untuk proliferasi dan epithelial mesenchymal transition (EMT) yang dapat
memicu terbentuknya PCO.6,7,10
Beberapa prosedur bedah yang umum digunakan untuk katarak pediatrik
diantaranya aspirasi saja, aspirasi dan kapsulotomi posterior dan aspirasi disertai
kapsulotomi posterior bersama dengan vitrektomi anterior. Prosedur dengan aspirasi
saja memiliki insiden PCO tertinggi, sedangkan prosedur aspirasi dan kapsulotomi

4
posterior bersama dengan anterior vitrektomi memiliki risiko PCO yang lebih rendah.
Selain itu, teknik bedah juga dapat mempengaruhi kejadian PCO. Manuver yang
terampil dan durasi operasi yang singkat dapat membantu menghindari cedera terkait
operasi dan gangguan blood aqueous barrier dan mengurangi risiko PCO.3,7,11
Risiko PCO juga tergantung pada apakah IOL diimplantasikan atau tidak. Pada
mata pseudofakia, kejadian PCO berkorelasi dengan bahan, desain, dan lokasi
implantasi IOL. Anak-anak dengan pseudofakia 3,6 kali lebih mungkin untuk
berkembangnya PCO dari pada mata afakia. Efek bahan IOL pada risiko PCO terutama
ditentukan oleh efeknya pada degenerasi LECs. Insiden degenerasi tergantung pada
bahan dari IOL yang diimplantasikan seperti akrilik, polymethyl methacrylate
(PMMA) dan silikon dilaporkan dikaitkan dengan insiden degenerasi LECs masing-
masing sebesar 83%, 15% dan 8%. Hal ini berkaitan dengan sifat hidrofobik dari bahan
IOL yang mempengaruhi adhesi antara IOL dan kapsul. Semakin hidrofobik bahan
IOL, semakin kuat adhesi dengan risiko degenerasi yang lebih tinggi. Insiden
degenerasi LECs berkorelasi negatif dengan insiden PCO. 7,12
Efek desain IOL pada risiko PCO terutama tergantung pada desain haptic dan
optical edge. Hal ini telah dibuktikan pada penelitian eksperimental dan klinis bahwa
angulasi optik-haptik anterior dan optik bermata persegi secara efektif dapat mencegah
sel-sel E pada kapsul posterior berproliferasi dan bermigrasi menuju aksis visual
sehingga mengurangi risiko PCO. Selain itu, lokasi implantasi IOL juga dapat
mempengaruhi kejadian PCO. Kapsulotomi posterior dikombinasikan dengan
rekonstruksi capture optic IOL dapat menjadi barrier anatomi antara segmen anterior
dan posterior sehingga dapat mengurangi kejadian PCO. 7,12
Jenis katarak juga dapat menjadi faktor penentu dalam terjadinya PCO.
Insidensi PCO meningkat pada katarak traumatika dibandingkan pada katarak
kongenital dan developmental. Hal ini disebabkan oleh respons inflamasi yang lebih
tinggi setelah terjadinya trauma.7,13

5
2.3. Manifestasi Klinis
Gejala utama katarak sekunder adalah penurunan red reflex dan penurunan
tajam penglihatan kembali setelah operasi katarak. Berdasarkan derajat keparahannya,
PCO dapat diklasifikasikan menjadi (1) Soemmering ring (regenerasi material kortikal
perifer yang melekat atau menutupi kapsul anterior dan posterior membentuk cincin
buram di pinggir dan transparan di tengah), (2) pearl-type (sel E yang tersisa
berproliferasi sebagai kluster, membentuk badan transparan berbentuk mutiara, juga
disebut Elschnig Pearl), (3) tipe fibrosis (residual sel A bermigrasi menuju kapsul
posterior dan mengeluarkan fibrous kolagen, menginduksi fibrosis untuk menghasilkan
lipatan dan kerutan pada kapsul posterior), dan (4) tipe campuran. Morfologi tipe PCO
tersebut diperlihatakan pada gambar 2.7

Gambar 2. Tipe PCO berdasarkan derajat keparahannya.7

Disamping adanya penurunan tajam, penglihatan, katarak sekunder juga dapat
menimbulkam gangguan sensitivitas kontras dan glare. Keluhan ini tergantung pada
jenis dan lokasi PCO. PCO tipe pearl dapat memberikan pengaruh yang lebih besar
pada tajam penglihatan sentral, sensitivitas kontras dan glare dari pada PCO tipe-
fibrosis.7

6
2.4. Diagnosis
Beberapa peneliti menggunakan pengamatan sederhana dengan slit lamp untuk
mengevaluasi tingkat PCO. Kruger et al. menggunakan sistem grading 0 hingga 3
untuk mengevaluasi kekeruhan kapsul. Kriteria tersebut adalah: 0 = tidak ada, 1 =
sangat ringan, 2 = sedang, 3 = putih tebal. Kapsul posterior lensa dievaluasi dalam area
sentral berukuran diameter 3 mm.9
Sellman dan Lindstrom membagi derajat PCO menjadi 4, yaitu: 1 = tidak ada
atau sedikit PCO tanpa mengurangi red reflex; 2 = PCO ringan, mengurangi red reflex;
3 = fibrosis sedang, tapi aksis visual masih jelas; 4 = fibrosis berat, menutupi aksis
visual dan sangat mengurangi red reflex. Terdapat beberapa protokol lain yang
dikemukakan untuk menilai derajat PCO, namun tetap disarankan untuk menilai dari
pengamatan slit lamp, karena penilaian menggunakan cahaya slit lamp lebih valid
daripada menggunakan gambar retroiluminasi.9

7
 BAB III
PENCEGAHAN DAN MANAJEMEN KATARAK SEKUNDER

3.1 Pencegahan Katarak Sekunder

Respon inflamasi pada anak masih sangat tinggi sehingga aksis visual dapat
terganggu akibat terbentuknya membran dan PCO, terutama pada operasi katarak
dengan kapsul posterior masih utuh. Terdapat hubungan yang berbanding lurus antara
timbulnya opasitas aksis visual dengan usia anak. PCO yang lebih banyak terjadi pada
anak dengan usia lebih muda mencerminkan reaktivitas jaringan anak-anak yang lebih
besar terhadap LECs.6,7,14

3.1.1 Modifikasi Teknik Pembedahan

Membran hyaloid anterior yang masih utuh dapat menjadi media untuk migrasi,
proliferasi dan transisi residu LECs pada operasi aspirasi katarak pediatrik dengan
kapsulotomi posterior saja. Ekstraksi katarak dikombinasikan dengan kapsulotomi
posterior dan vitrektomi anterior dapat mengurangi PCO. Vitrektomi anterior
disarankan dilakukan pada anak-anak di bawah 3 tahun dan kapsul posterior dibiarkan
utuh untuk anak-anak pada usia 3 tahun atau lebih karena kebanyakan anak yang lebih
tua dapat kooperatif dengan kapsulotomi posterior dengan laser Nd:YAG dalam
anestesi topikal. Keuntungan utama dari aspirasi katarak ditambah kapsulotomi
posterior dan vitrektomi anterior yaitu dapat mengurangi kejadian katarak sekunder.
Namun, kapsulotomi posterior ditambah vitrektomi dapat meningkatkan risiko cystoid
macular edema, ablasio retina, dan inkarsesasi vitreous pada tempat insisi, sedangkan
kapsul posterior yang utuh dapat memfasilitasi implantasi IOL dalam kantong dan juga
membantu menjaga stabilitas jangka panjang. 3,4,7,15
Terdapat dua teknik untuk kapsulotomi posterior yaitu vitrectorhexis melalui
pendekatan limbal atau pars plana dan primary posterior continuous curvilinear
capsulorhexis (PCCC) dengan forsep capsulorhexis atau perangkat diatermi frekuensi
radio. Setelah kapsulotomi posterior, IOL dapat diimplantasikan dalam kantong

8
kapsuler atau dalam sulkus siliaris. Berbagai prosedur bedah digunakan untuk
mencegah insiden PCO pasca operasi katarak pediatrik. 3,7,16,17
PCCC merupakan gold standard operasi katarak pediatrik untuk mencegah
PCO, karena menghasilkan tepi yang halus, bulat dan lebih resisten terhadap insiden
robeknya kapsul. Teknik melakukan PCCC idealnya harus melingkar, sentris dan tepat
ukuran. Prosedur ini memerlukan visibilitas yang baik, menggunakan instrumentasi
mikro yang baik agar ukuran capsulorhexis dapat dikontrol. Komplikasi tindakan ini
adalah tersentuhnya vitreus anterior selama manuver. Beberapa peneliti melaporkan
LECs membentuk dasar untuk proliferasi pada permukaan hyaloid anterior, sehingga
tindakan kapsulotomi posterior dan vitrektomi anterior harus dilakukan bersama
dengan operasi katarak, meskipun tindakan ini tidak menjamin tidak terjadinya
PCO.7,16,18,19
Tidak ada konsensus tentang rentang usia di mana PCCC harus dilakukan
dalam operasi katarak pediatrik. Luo merekomendasikan hingga usia 5 tahun, Jensen
merekomendasikan hingga usia 6 tahun, Vasavada merekomendasikan hingga usia 6
atau 7 tahun, sementara Guo merekomendasikan hingga usia 10 tahun. Penelitian juga
menemukan bahwa insiden PCO menurun yaitu dari 70,8% pada anak-anak kurang dari
1 tahun menjadi 6,1% pada anak-anak usia lebih 7 tahun. Pada praktek klinis, Vasavada
merekomendasikan melakukan PCCC dan vitrektomi anterior pada operasi katarak
pada anak-anak di bawah 6 tahun. Secara teknis, manual PCCC dapat dilakukan dengan
bantuan cystotome dan forsep atau dapat juga dipandu dengan bantuan vitrector
tertentu. Penggunaan viskoelastis yang memiliki viskositas tinggi juga dapat
membantu membuat PCCC yang baik. Idealnya ukuran capsulorhexis anterior adalah
5-6 mm dan capsulorhexis posterior adalah 3,5-4 mm. Hasil PCCC yang baik
diperlihatkan pada gambar 3.7,15,18

9
Gambar 3. PCCC yang baik, terletak konsentris di tengah, dengan ukuran lebih kecil dari pada
capsulorhexis anterior.15

Tindakan vitrektomi anterior bersamaan dengan PCCC direkomendasikan

untuk mengurangi kejadian PCO. Percobaan in vitro kapsul lensa manusia
menunjukkan bahwa bahkan tanpa adanya kapsul posterior, LECs yang tersisa setelah
ekstraksi katarak memiliki potensi untuk berkembang dan membentuk monolayer
LECs pada lamina basal vitreous, menutup capsulorrhexis posterior sebagian atau
seluruhnya pada sekitar sepertiga kasus. Salah satu komplikasi potensial akibat PCCC
adalah terjadinya prolaps vitreus yang dapat terjadi saat akan memulai tusukan untuk
memulai PCCC, manuver membuat flap atau menyusuri kapsul dengan forsep. Adanya
vitreous dapat menyebabkan proliferasi dan migrasi LECs ke tengah dan menutup aksis
visual. Identifikasi dan pengeluaran sisa vitreus berperan penting dalam keberhasilan
operasi katarak pediatrik. Beberapa studi merekomendasikan penggunaan injeksi
steroid triamcinolone untuk memvisualisasikan vitreus pada vitrektomi.3,15
Tindakan vitrektomi anterior dapat dilakukan dengan menggunakan rute limbal
atau pars plana. Pada mata anak-anak, area pars plana belum berkembang sempurna,
sehingga tindakan vitrektomi anterior dapat dilakukan dengan menempatkan kanula
vitrektomi di anterior chamber melalui insisi di limbus. Namun studi lain
merekomendasikan membuat entry di pars plana, 2,0 mm di posterior limbus pada
pasien usia dibawah 1 tahun, 2,5 mm posterior limbus pada pasien usia 1 hingga 4
tahun dan 3,0 mm posterior limbus pada pasien yang lebih tua dari 4 tahun. Umumnya
tindakan kapsulotomi posterior dan vitrektomi anterior dilakukan sebelum implantasi
IOL.15

10
3.1.2 Implantasi Intraocular Lens (IOL)
Teknik yang juga perlu diperhatikan untuk mencegah PCO adalah implantasi
IOL dan posisi haptic IOL. Implantasi IOL in the bag merupakan pilihan terbaik untuk
mengurangi kontak IOL dengan jaringan uveal dan memposisikan IOL disentral.
Capsular bag diisi dengan viskoelastik kemudian IOL diimplantasikan ke dalam
kantong kapsuler. Posisi haptic yang tepat diharapkan dapat mencegah proliferasi sel-
sel epitel lensa pada permukaan vitreus anterior. Bila ukuran capsulorhexis anterior
lebih besar daripada IOL, terjadi peningkatan insidensi PCO karena memungkinkan
adhesi dari kapsul anterior dan posterior, serta migrasi LECs ke aksis visual. Bila
capsulorhexis lebih kecil dari optik IOL, adhesi antara kapsul anterior dan optik IOL
membuat epitel lensa anterior menjauh dari kapsul posterior sehingga akan mengurangi
kejadian migrasi LECs ke belakang optik IOL. Skema lens in the bag dan bag in the
lens dalam teknik pemasangan IOL diperlihatkan pada gambar 4.15

Gambar 4. Skema lens in the bag dan bag in the lens dalam teknik pemasangan IOL.15

Pilihan lain untuk fiksasi IOL yang juga efektif mengurangi insiden PCO yaitu
melakukan prosedur “optic capture” yaitu dengan menempatkan haptik di sulkus,
kemudian optik didorong perlahan ke belakang kapsulotomi posterior. Manuver ini
sulit dilakukan, namun diyakini efektif mencegah PCO karena meminimalkan gap
diantara kapsul anterior dan posterior sebagai tempat berkembangnya LECs. Skema
dan gambar IOL optic capture diperlihatkan pada gambar 5. 5,18

11
 Gambar 5. Gambar dan skema teknik IOL optic capture.
Gambar 5a. Foto intraoperatif menunjukkan 2 haptik (tanda panah hitam) diinsersikan ke
dalam sulkus siliaris dengan optik (tanda panah putih) captured melalui residual capsular
opening. b. Optic capture yang berhasil ditandai dengan tampilan kapsul berbentuk oval (tanda
panah putih). Ukuran ideal capsular opening yaitu sekitar 4.0 -5.0 mm, yang harus lebih kecil
1.0-2.0 mm dari optik IOL. D. Gambar skematik teknik optic capture (tepinya ditunjukkan
sebagai warna abu-abu gelap) captured melalui residual capsular opening dengan haptik berada
di dalam sulkus siliaris.20

Material IOL yang digunakan turut berperan menentukan keberhasilan

operasi katarak pediatrik untuk mencegah terjadinya PCO, karena IOL hendaknya
berkontak dengan baik pada kapsul anterior dan posterior. Walaupun implantasi IOL
berbahan PMMA masih menjadi pilihan dalam operasi katarak pediatrik, namun
seiring perkembangan teknologi, terjadi pergeseran pilihan IOL menggunakan material
akrilik hidrofobik, yang desainnya lebih kecil, sehingga lebih mudah dimasukkan
dengan insisi yang kecil. Selain itu, material akrilik memiliki kecenderungan rendah
untuk merangsang proliferasi LECs ke dalam capsular bag, memiliki permukaan
posterior optik IOL yang lebih cembung dan tepi IOL yang lebih tajam sehingga
menciptakan kontak yang erat antara optik IOL dan kapsul posterior sehingga dapat
mencegah proliferasi LECs.7,19
Material IOL hidrofilik kurang berkontak dengan baik pada kapsul anterior dan
posterior sehingga meningkatkan resiko terjadinya desenterasi lensa dan insiden PCO.
Sebuah studi meta analisis terhadap insiden PCO menyatakan bahwa lensa akrilik
hidrofilik lebih rentan terhadap perkembangan PCO daripada akrilik hidrofobik atau
lensa silikon, disebabkan karena kadar air yang tinggi yang cenderung menarik LECs,

12
selain itu ujung optik IOL material ini tidak setajam dengan bahan hidrofobik, sehingga
kurang efektif sebagai barrier migrasi LECs.7,19,21

3.1.3 Obat-Obat Profilaksis Katarak Sekunder

Beberapa obat dapat bermanfaat untuk mencegah katarak sekunder, obat
tersebut harus bersifat efektif dalam menghambat proliferasi dan migrasi LECs, tidak
berbahaya atau toksik pada jaringan intraokular lainnya dan permeabel ke dalam kapsul
lensa dengan durasi tindakan yang memadai. Obat yang biasa digunakan diantaranya
adalah steroid, non steroid anti inflammation drug (NSAID) dan heparin. Penggunaan
steroid topikal atau sistemik sebelum dan sesudah operasi katarak dapat mengurangi
risiko pembentukan membran sekunder. NSAID dapat berperan dalam mencegah PCO
dengan menghambat cyclooxygenase (COX), karena cyclooxygenase-2 (COX-2)
adalah penanda epithelial mesenchymal transition (EMT) dari LECs. Low molecular
weight heparin (LMWH) yang ditambahkan ke dalam larutan irigasi selama operasi
katarak dapat mengurangi tingkat keparahan inflamasi pasca operasi. LMWF
menghambat inflamasi di camera oculi anterior (COA) dengan cara menurunkan
regulasi basic fibroblast growth factor (bFGF). IOL berbahan PMMA yang
ditambahkan heparin-surface modified (HSM) juga dapat membantu dalam
mengurangi pembentukan membran sekunder.3,7,22
Beberapa obat lain yang sudah diujikan secara in vitro dapat menghambat
proliferasi LECs dan mencegah PCO diantaranya agen antimetabolik (seperti
mitomycin-C, daunorubicin, dan 5-fluourouracil), inhibitor jalur proteasome (seperti
MG132), obat yang mempengaruhi pensinyalan proliferasi (seperti penghambat COX-
2, suramin, dan interferon) dan ekstrak herbal alami (seperti thapsigargin, curcumin
dan elemene). Namun, terdapat risiko efek toksik pada jaringan intraokular sehingga
penggunaannya secara klinis dibatasi. 3,7

3.2 Manajemen Katarak Sekunder

Aksis visual sentral yang bebas pasca operasi katarak pediatrik sangat penting
untuk keberhasilan rehabilitasi penglihatan. Kapsul posterior yang ditinggalkan utuh

13
akan mengalami opasifikasi yang akan mengganggu aksis visual. Kapsulotomi
posterior dapat dilakukan saat operasi bersamaan dengan vitrektomi anterior, dapat
juga dilakukan sesudah operasi menggunakan laser neodymium:yttrium-aluminium-
garnet (Nd: YAG) atau dengan melakukan membranektomi sekunder melalui pars
plana/plicata. Pada anak yang lebih muda, opasifikasi aksis visual akibat PCO diterapi
dengan membranektomi dan pars plana vitrektomi, sedangkan pada anak-anak yang
lebih besar dapat dilakukan kapsulotomi posterior dengan laser Nd: YAG.5,7,15

3.2.1 Kapsulotomi Posterior dengan Laser Nd: YAG.

Tatalakasana yang paling umum digunakan untuk katarak sekunder pediatrik
saat ini adalah kapsulotomi posterior dengan laser Nd: YAG. Saat ini kapsulotomi
posterior dengan laser Nd: YAG telah mengganti posisi tindakan operasi invasif
sebagai modalitas terapi yang paling sering dilakukan untuk tatalaksana PCO. Namun,
keterbatasan teknik ini sulit dilakukan pada anak-anak atau pasien yang tidak
kooperatif. Selain itu, membran hyaloid anterior tetap utuh setelah kapsulotomi
posterior dengan laser Nd: YAG, yang mungkin tidak hanya bertindak sebagai media
untuk migrasi dan transisi LECs residu tetapi juga menyediakan tempat untuk
pengendapan sel-sel inflamasi, sisa-sisa kapsul dan pigmen.3,4,7
Peningkatan ketajaman visual setelah kapsulotomi posterior dengan laser Nd:
YAG pada pasien dengan PCO dilaporkan signifikan membaik, terutama untuk
keluhan silau dan peningkatan sensitivitas kontras. Meskipun kapsulotomi posterior
dengan laser Nd:YAG telah diterima sebagai pengobatan standar untuk PCO yang
aman dan efektif, namun tindakan ini tetap memiliki beberapa komplikasi, antara lain
edema retina dan ablasio retina, kerusakan pada IOL dan dislokasi IOL, peningkatan
tekanan intraokular dan glaukoma, perdarahan retina, iritis, prolaps vitreus, cedera
kornea, vitritis, hifema, cystoids macular edema atau eksaserbasi endoftalmitis.7
Prosedur tindakan kapsulotomi dengan laser Nd: YAG dilakukan dengan
anestesi topikal. Pupil dilakukan dilatasi dengan midriatikum, Contact lens Peyman
atau Abraham dapat digunakan pada pasien kurang kooperatif dan pupil kecil.
Fokuskan laser beam pada kapsul posterior. Gunakan energi 1-2 mJ/pulse dari Q

14
switched. Identifikasi bagian yang paling tension pada permukaan kapsul. Prosedur
laser dimulai dengan energi rendah dan ditingkatkan secara bertahap bila diperlukan,
misalnya pada kapsul posterior yang tebal. Identifikasi bagian kapsul yang mengkerut
menandakan area yang paling regang (tension line) pada permukaan kapsul. Lakukan
tembakan berseberangan tension line akan menghasilkan pembukaan (opening) yang
besar per pulse karena regangan akan menyebabkan pembukaan awal yang lebar.
Ukuran kapsulotomi posterior minimal adalah 2-4 mm, namun dianjurkan lebih besar
dari ukuran pupil karena tujuan dari tindakan ini adalah membuat opening pada kapsul
posterior yang lebih besar dari pada ukuran pupil agar aksis awal terbuka dengan
maksimal. Sebanyak 5-20 kali tembakan telah dapat membuat opening yang adekuat
dan optimal pada kapsul posterior, terutama oleh operator yang berpengalaman.2,23
Kapsulotomi posterior dapat dilakukan dengan pola spiral, cruciatum, atau
inverted U-shaped sebagaimana ditunjukkan pada gambar 6 dan gambar 7. Hasil
tindakan kapsulotomi posterior dengan laser Nd: YAG diperlihatkan pada gambar 5.7

Gambar 6. Pola spiral dan cruciate.2

Gambar 7. Pola Inverted-U.24

15
 Gambar 8. Mata setelah dilakukan tindakan kapsulotomi posterior dengan laser
Nd:YAG.7

3.2.2 Kapsulotomi Posterior dengan Vitrektomi Anterior.

PCO dengan membran proliferatif berat atau korteks regenerasi dalam jumlah
besar, pembukaan lengkap tidak dapat dicapai dengan laser Nd: YAG. Dalam kasus ini
kapsulotomi posterior ditambah vitrektomi anterior dapat dipilih. Khususnya untuk
beberapa anak-anak dengan sinekia posterior dalam proses pembentukan PCO,
synechiolysis bersama dengan kapsulotomi posterior dan vitrektomi anterior dapat
dilakukan untuk mencegah rekurensi PCO. Pendekatan ini juga diindikasikan ketika
pasien masih sangat muda, anestesi umum untuk perawatan laser di luar ruang operasi
tidak memungkinkan, PCO rekuren meskipun terapi laser berulang, atau perangkat
laser tidak tersedia.7,22
Prosedur kapsulotomi posterior dan vitrektomi ini dapat dilakukan melalui
pendekatan limbal dan perdekatan pars plicata. Prosedur tersebut dijelaskan berikut
ini.
1. Pendekatan limbal
Pada pendekatan limbal, dua insisi parasentesis dibuat pada arah jam 10 dan 2
dengan pisau, kemudian viskoelastik diinjeksikan ke dalam COA. Dengan
menggunakan spatula siklodialisis, tepi optik IOL kemudian diangkat ke anterior di
dalam kantong kapsuler dan diinjeksikan viskoelastik antara IOL dan kapsul posterior.
Suatu pisau microvitreoretinal (MVR) dilewatkan di bawah IOL dan kemudian
digunakan untuk membuat beberapa luka tusuk melingkar ke dalam kapsul posterior
hingga suatu lubang terbentuk. Viskoelastik dispersif tambahan kemudian disuntikkan

16
ke dalam ruang saat pisau MVR dikeluarkan dan lukanya diperbesar dengan keratome
2,4 mm.22
Vitrektomi anterior kemudian dilakukan dengan terlebih dahulu menempatkan
anterior chamber maintainer melalui insisi pada arah jam 2 dan handpiece vitrektomi
melalui insisi kedua yang diperbesar. Handpiece vitrektomi ditempatkan di bawah IOL
dan di sekitar posterior capsular bag opening saat vitrektomi anterior telah selesai
dilakukan. Setiap vitreus anterior dan fragmen kapsul posterior yang prolaps diaspirasi.
Semua instrumen dikeluarkan dari mata setelah selesai. Kemudian luka diperiksa
dengan spons untuk menilai ada atau tidaknya vitreous. Spatula siklodialisis
dimasukkan ke dalam bilik mata depan untuk menyapu luka dan sudut COA untuk
mengetahui adanya vitreous. Setelah COA dinyatakan bebas dari vitreous, asetilkolin
klorida diberikan dan terjadi miosis pupil. IOL diperiksa dan pastikan tetap disentral.
Pastikan pupil bulat. Luka parasentesis dihidrasi dan masing-masing diperkuat dengan
jahitan interrupted dengan vicryl 10–0. Kemudian pastikan semua luka insisi kedap.22
2. Pendekatan pars plicata
Membran sekunder dapat dihilangkan dengan menempatkan suatu kanul irigasi
di COA yang sebelumnya telah diparasentesis. Kapsulotomi posterior dan vitrektomi
anterior dilakukan melalui pars plicata, tanpa memperhatikan ada atau tidaknya suatu
IOL. Insisi dibuat 1,0 hingga 1,5 mm di belakang limbus dengan menggunakan pisau.
Pisau kemudian dimajukan hingga ujungnya terlihat di dalam daerah pupil. Vitrektom
ditempatkan di bawah optik IOL, dan vitrektomi anterior dilakukan dimulai dari sentral
dilakukan untuk membersihkan aksis visual, luka insisi kemudian ditutup. Prosedur
tindakan kapsulotomi posterior dengan vitrektomi anterior diperlihatkan pada gambar
6.5,7,15

17
 Gambar 6. Prosedur kapsulotomi posterior ditambah vitrektomi anterior.
a. PCO dengan sinekia posterior; b. injeksi OVD untuk melepaskan sinekia posterior;
c. implantasi IOL di sulkus siliaris; d. kapsulotomi posterior; e. vitrektomi anterior
dilakukan; f. operasi selesai.7

18
 BAB IV
KESIMPULAN

1. Katarak sekunder merupakan opasifikasi yang terjadi akibat sisa sel epitel lensa
atau lens epithelial cells (LECs) yang dapat muncul beberapa minggu hingga
beberapa tahun setelah operasi katarak.
2. Pada anak-anak, respon inflamasi pada anak masih sangat tinggi sehingga aksis
visual dapat terganggu akibat terbentuknya membran dan PCO yang dapat
mempengaruhi visual anak dan risiko terjadinya ambliopia bila tidak diterapi
3. Ekstraksi katarak dikombinasikan dengan kapsulotomi posterior dan vitrektomi
anterior, pemilihan material dan desain IOL serta penggunaan obat-obatan yang
dapat menghambat proliferasi dan migrasi PCO dapat mencegah atau mengurangi
risiko perkembangan PCO yang signifikan
4. Pada anak yang lebih muda, opasifikasi aksis visual akibat PCO dapat diterapi
dengan kapsulotomi posterior dengan vitrektomi anterior baik dengan pendekatan
limbal maupun pars plicata, sedangkan pada anak-anak yang lebih besar dan
kooperatif dapat dilakukan kapsulotomi posterior dengan laser Nd: YAG.

19
 DAFTAR PUSTAKA

1. Cantor LB, Rapuano CJ, Cioffi GA. Childhood Cataracts and Other Pediatric
Lens Disorders. In: Pediatric Ophthalmology and Strabismus. San Francisco:
American Academy of Ophthalmology. 2020. p.293
2. Cantor LB, Rapuano CJ, Cioffi GA. Postoperative Surgical Course and
Complications. In: Lens and Cataract. San Francisco: American Academy of
Ophthalmology. 2020. p.199-204.
3. Ram J, Sukhija J. Pediatric Cataract Surgery: Current Concepts. JIMSA
2010;23(3):132-6.
4. Medsinge A, Nischal KK. Pediatric cataract: challenges and future directions.
Clinical ophthalmology. Auckland, NZ. 2015;9:77-90.
5. Raj SM, Vasavada AR, Johar SRK, Vasavada VA, Vasavada VA. Post-
Operative Capsular Opacification: A Review. International Journal Of
Biomedical Science: IJBS. 2007;3(4):237-50.
6. Batur M, Giil A, Seven E, et al. Posterior Capsular Opacification In Preschool
and School Age Patients After Pediatric Cataract Surgery Without Posterior
Capsulotomy. Turk J Ophthalmol 46; 5: 2016
7. Wu M, Liu Z, Liu L. Prevention and Management of Pediatric Secondary
Cataracts. In: Pediatric Lens Diseases. Singapore: Springer. 2017. p.329-336.
8. Lim Z, Rubab S, Chan YH, Levin AV. Management and outcomes of cataract
in children: the Toronto experience. Journal of AAPOS : the official publication
of the American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus.
2012;16(3):249-54.
9. Aslam TM, Dhillon B, Werghi N, Taguri A, Wadood A. Systems of analysis of
posterior capsule opacification. The British Journal of Ophthalmology.
2002;86(10):1181-6.
10. Sukhija J, Ram J, Gupta N, Sawhney A, Kaur S. Long-term results after primary
intraocular lens implantation in children operated less than 2 years of age for
congenital cataract. Indian journal of ophthalmology. 2014;62(12):1132-5.
11. Braz OP. Pediatric Cataract: should the posterior capsulotomy and anterior
vitrectomy be made through the limbal or pars plana via? A three study
comparison. Spain: University of Lisboa. 2019. p.1-45.
12. Houser K. Posterior Capsule Opasification. AAO Journal. January 13, 2022.
Available from: https://eyewiki.aao.org/Posterior_Capsule_Opacification
13. Trivedi RH, Wilson ME. Posterior capsule opacification in pediatric eyes with
and without traumatic cataract. J Cataract Refract Surg 2015. P.1-4.
14. Sukhija J, Ram J, Gupta N, Sawhney A, Kaur S. Long-term results after primary
intraocular lens implantation in children operated less than 2 years of age for
congenital cataract. Indian journal of ophthalmology. 2014;62(12):1132-5.
15. Vasavada AR, Praveen MR, Tassignon M-Je, Shah SK, Vasavada VA,
Vasavada VA, et al. Posterior capsule management in congenital cataract
surgery. Journal Cataract Refractive Surgery. 2011;37:173-93

20
16. Khokhar SK. Dhull C, Gupta Y. Surgical Management of Pediatric Cataract.
In: Atlas of Pediatric Cataract. Singapore: Springer. 2019. p.136.
17. Mohammadpour M, Shaabani A, Sahrain A, et al. Update on management of
pediatric cataract. Journal of Current Ophthalmology.2019;31:118-126
18. Khokhar SK, Gupta Y, Dhull C. Surgical Management of Pediatric Cataract.
In: Atlas of Pediatric Cataract. Singapore: Springer. 2019. p.145-152
19. Xie YB, Ren MY, Wang Q, et al. Intraocular Lens Optic Capture In Pediatric
Cataract Surgery. Int J Ophthalmol, Vol. 11, No. 8, Aug.18, 2018. p.1043-48.
20. Tian T, Chen C, Jim H, et al. Capture of intraocular lens optic by residual
capsular opening in secondary implantation: long-term follow-up. BMC
Ophthalmology (2018) 18:84. Available from: https://doi.org/10.1186/s12886-
018-0741-2
21. Wang JM, Xiong L, Xiong QC et al. LMWH Inhibits Anterior Chamber
Inflammation After Extra Capsular Lens Extraction Through Down Regulation
Of BfGF Content In Aqueous Humor. Int J Ophthalmol, Vol.5, No.4.2012.
p.430-433
22. Nattis AS, Zaidman GW. Surgical Posterior Capsulotomy with Anterior
Vitrectomy. In: Operative Dictations in Ophthalmology. Switzerland :
Springer. 2021. p.435-437.
23. Aslam TM, Devlin H, Dhillon B. Use of Nd:YAG Laser Capsulotomy. Survey
of Ophthalmology. 2013;48:594-607
24. Zeki MS. Inverted ‘U’ strategy for short pulsed laser posterior capsulotomy.
Acta Ophthalmol. Scand. 1999: 77: 575–577

21