Posterior Capsule Opacification

dr. M. Hidayat, Sp.M (K)

Sub Bagian Katarak dan Bedah Refraktif
Bagian Ilmu Kesehatan Mata FK Universitas Andalas - RS Dr M Djamil Padang

Abstract

Posterior Capsule Opacification (PCO) is a common complication after cataract surgery. Some
systemic and ocular disorders have a role in the occurrence of PCO such as diabetes, myopia,
uveitis, retinitis pigmentosa, and traumatic cataracts. In general there are 2 types of PCO, fibrous
and pearl types, eventually found both in one eye. PCO is formed through 3 stages; proliferation,
migration, and differentiation of Lens Epithelial Cells (LECs). The problem of posterior capsular
opacification has not yet been conquered. It is the most common and significant visually disabling
consequence of modern cataract surgery and has important medical, social and economic
implications. Currently, the only effective treatment for PCO is Neodymium Yttrium Aluminum
Garnet (Nd:YAG) laser capsulotomy. Since this treatment entail risks on complications to other
structures of the eye, the need for PCO prevention becomes important. There are various
prevention related to surgical technique, IOL (implant), and pharmacological agents. In the future
we expect the biological processes underlying the development of PCO will be the target for PCO
prevention.

A. Pendahuluan

Posterior Capsule Opacification (PCO) atau dikenal dengan istilah “After cataract” atau
“Secondary cataract” merupakan komplikasi jangka panjang yang paling sering ditemukan
setelah tindakan bedah katarak. PCO dapat muncul dalam hitungan bulan hingga tahun.1
Penamaan PCO sebetulnya tidaklah tepat. Pada PCO kapsul lensa tidak mengalami opasifikasi.
Selaput opak yang timbul merupakan akibat dari proliferasi dan migrasi sel epitel lensa yang
beregenerasi menuju kapsul posterior.2

Angka kejadian PCO sangat bervariasi.3 Pada katarak senilis, insidennya berkisar dari 5-50%.1,
4, 5
Faktor-faktor yang berkaitan dengan kejadian PCO adalah usia pasien, riwayat inflamasi
intraokular, adanya exfoliation syndrome, ukuran capsulorhexis, kualitas dari cortical cleanup,
 fiksasi kapsular implan, desain dari lensa implan, modifikasi dari permukaan lensa, dan waktu
selang sejak selesai dilakukan pembedahan.3

Meskipun insiden PCO menurun dalam beberapa dekade terakhir karena kemajuan teknik
pembedahan dan modifikasi material serta desain dari lensa intraokuler, namun PCO masih
menjadi masalah yang paling banyak terjadi dan merupakan penyebab gangguan penglihatan
yang signifikan paska tindakan bedah katarak modern. Hal ini berimplikasi pada aspek medis,
sosial dan ekonomi.1, 6

B. Patofisiologi

PCO muncul dikarenakan oleh proliferasi dan migrasi yang abnormal dari Lens Epithelial
Cells (LECs). LECs merupakan sel-sel yang berada pada permukaan dalam dari kapsul lensa
regio anterior, pre-ekuator, dan ekuator. LECs pada regio ekuator berproliferasi semasa hidup
untuk membentuk serat lensa yang tersusun secara konesentris. LECs pada regio anterior
membentuk PCO fibrotik berjejer yang secara klinis dapat dilihat seperti kerutan pada kapsul
posterior, lebih tepatnya pada pertemuan antara kapsul anterior dan kapsul posterior.
Sementara itu, LECs pada daerah pre-ekuator akan tersusun membentuk Pearl atau
Proliferative PCO yang secara klinis tampak sebagai sel bladder atau sel Wedl.7, 8 Sehingga
secara umum terdapat 2 tipe PCO yaitu tipe fibrotik dan pearl, namun terkadang juga
ditemukan kombinasi dari keduanya.9
 Gambar 1. A. PCO tipe Elschnig Pearl, B. PCO tipe Fibrotik, C. PCO tipe campuran1

PCO terbentuk melalui 3 proses tahapan yaitu proliferasi, migrasi, dan diferensiasi dari LECs.
Laju proliferasi tertinggi biasanya terjadi pada hari ketiga atau keempat setelah dilakukan
pembedahan.10 Faktor risiko yang mendukung proses ini yaitu adanya residu lapisan korteks,
pigmen iris, dan sel dari darah akibat modifikasi dari aqueous barrier.11 Migrasi LECs menuju
kapsul posterior difasilitasi oleh berbagai molekul seperti integrin, cell adhesion molecules
(CAM), dan hyaluronan receptor CD 44.12, 13, 14, 15
LECs memiliki kemampuan untuk
berdiferensiasi secara normal dan abnormal. Diferensiasi LECs secara normal akan
membentuk struktur seperti pearl yang dikenal sebagai sel bladder.16 Diferensiasi abnormal
dari LECs mulai terjadi melalui Epithelial Mesenchymal Transition (EMT). Transforming
Growth Factor β (TGFbeta) menginduksi EMT, dan fibroblast growth factor (FGF)
mempertahankan TGFbeta yang terlibat.17 EMT dari LECs berujung pada terbentuknya sel sel
myofibroblast serta αSMA. Keberadaan αSMA memberi sifat retraktil pada sel, menyebabkan
kerutan dari kapsul posterior, dan membentuk PCO fibrotik.18,19,20

C. Faktor Risiko

Beberapa gangguan sistemik dan okular memiliki peranan dalam terjadinya PCO. Review dari
kasus ditemukan tidak terdapat korelasi antara PCO dengan umur, gender, atau axial length.
Pasien dengan diabetes memiliki hubungan yang sangat signifikan terhadap kejadian PCO
 paska bedah katarak dibandingkan pasien non diabetes.21 Miopia juga dipostulasikan berkaitan
erat dengan PCO dikarenakan implantasi IOL. Namun studi mengenai implantasi IOL pada
penderita miopia menunjukan tidak terdapat hubungan antara derajat miopia dengan derajat
PCO. Kejadian PCO juga ditemukan tinggi pada penderita Uveitis.22 Pasien dengan retinitis
pigmentosa menunjukkan kejadian lebih tinggi untuk mengalami PCO.23 Selain faktor-faktor
diatas, katarak traumatik juga memiliki nilai yang sangat signifikan dalam kejadian PCO,
bahkan hingga 92% dalam jangka waktu 3 tahun follow up.24

D. Upaya Pencegahan PCO

Teknik Bedah

Diameter ideal capsulorhexis

Revalico dkk. mendapatkan bahwa ukuran diameter yang ideal dari capsulorhexis
meminimalisir kejadian PCO. Mereka menyimpulkan bahwa capsulorhexis dengan ukuran
diameter sedikit lebih kecil daripada IOL lebih baik dibandingkan ukuran capsulorhexis yang
besar.25 Bila diameter capsulorhexis jauh lebih kecil dibandingkan IOL maka akan terjadi
perlekatan antara kapsul anterior dan IOL, bila jarak “space” antara kapsul anterior dan kapsul
posterior ideal, maka akan mengurangi migrasi LECs ke posterior. Sebaliknya, bila ukuran
kapsul anterior lebih besar daripada IOL, perlekatan akan terjadi antara kapsul anterior dan
posterior membentuk Soemmering ring. Hal ini akan membuat LECs dan materi kortikal
terperangkap.1

Cortical cleaving hydrodissection

Menggunakan cortical cleaving hyrodissection pada saat pembedahan akan memudahkan

pemisahan antara kapsul dan serat lensa (material LECs). Bila step ini dikombinasikan
dengan rotasi IOL saat implantasi, maka akan lebih banyak residual serat lensa dan LECs
yang dapat disingkirkan dibandingkan dengan tanpa menggunakan step ini.26, 27, 28

Cortical clean up

Pengangkatan material korteks lensa dan pengurangan jumlah LECs aktif dapat membantu
mencegah terjadinya PCO. Hal ini dapat dilakukan melalui cortical clean up.1, 8
In-the-bag-fixation IOL

Tanda dari suatu tindakan bedah katarak modern adalah in-the-bag (capsular) fixation yang
dilakukan secara terukur dan tepat. Keuntungan utama dari in-the-bag fixation adalah adanya
efek barier dari IOL optik. Hal ini dapat mencegah adanya celah yang bisa menjadi ruang bagi
sel untuk tumbuh dan berkembang. Tentunya nanti dapat menurunkan kejadian PCO.8, 29, 30, 31
Kejadian PCO juga ditemukan lebih tinggi pada sulcus fixated IOL dibandingkan dengan in-
the-bag fiation.32

Bag in the lens implantation

Pada teknik ini, flap kapsul anterior dan posterior (dengan ukuran yang sama) ditempatkan
pada flange dari IOL. Hal ini akan membatasi proliferasi dari LECs hanya pada area kantung
yang tersisa sehingga tidak mengisi aksis visual.9, 33, 34

Polishing (scraping) the anterior capsule

Tumpang tindih antara rim kapsul anterior dengan IOL dapat memicu EMT dari LECs,
menyebabkan terjadinya Anterior Chamber Opacification (ACO). Beberapa penulis telah
mengevaluasi peran dari teknik “memoles” kapsul anterior untuk mencegah terjadinya PCO
ketika menggunakan IOL silikon dan mendapati bahwa teknik ini secara efektif menurunkan
opasifikasi fibrotik, namun tidak efektif menurunkan opasifikasi regenerasi.9, 35 Pada mata
yang dipasangi IOL silikon dengan tepi tajam, teknik ini tidak memberikan hasil yang
signifikan terhadap kejadian fibrotik PCO.36

Capsular tension ring (CTR)

Diperkenalkan oleh Hara dkk., Nagamoto, Bissen-Miyajima sebagai filamen dengan 2 mata,
ujung terbuka, berbentuk tapak kuda dan bersifat fleksibel. Saat ditempatkan pada kantung
kapsular, CTR akan memberi daya sentrifugal untuk mensuport area zonular.37, 38, 39
 Gambar 2. Capsular Tension Ring37

Penggunaan CTR menurunkan kejadian PCO hinga 1,5 kali dibandingkan dengan lensa
intraokular yang diimplantasikan tanpa CTR.40, 41

Sealed Capsule Irigation (SCI)

Perangkat SCI yang disebut Perfect Capsule Mil (Milvella, Sydney, Australia), terbuat dari
silikon lembut biomedis, memungkinkan ahli bedah untuk menyegel kembali kantung kapsul.
Alat ini terdiri dari pelat bundar yang berisi cincin isap yang berbatasan dengan kapsul anterior,
dan lengan ekstensi yang melewati insisi fakoemulsifikasi. Lengan ekstensi ini membawa
saluran vakum yang memasok vakum ke cincin hisap, dan gabungan saluran irigasi dan
aspirasi. Saluran irigasi dan aspirasi memungkinkan komunikasi antara kantong kapsuler yang
disegel dan mata eksternal. Secara teoritis, SCI dapat membantu untuk menghilangkan LEC
sehingga menghindari pembentukan PCO / membran sekunder pasca operasi.9
 Gambar 3. Sealed Capsule Irigation (SCI)9

Implan

Biokompatibilitas IOL

Biokompatibilitas material lensa adalah istilah yang sering disalahpahami. Hal ini dapat
memiliki berbagai macam definisi misalnya kemampuan untuk menghambat stimulasi
proliferasi sel epitel.42 Semakin sedikit proliferasi sel, semakin rendah peluang pembentukan
katarak sekunder. Selain itu, jumlah proliferasi sel sangat dipengaruhi oleh faktor-faktor bedah,
seperti pembersihan kortikal, faktor waktu juga berperan, seperti durasi implan di mata. Studi
jangka panjang tambahan diperlukan untuk menilai peran keseluruhan "biokompatibilitas"
dalam patogenesis PCO.9

Desain IOL

Pemeriksaan histopatologis menunjukkan bahwa IOL dengan tepi bundar menunjukkan

lengkungan kapsuler dan lipatan kompleks pada kapsul posterior yang tidak setajam dari optik
dengan tepi persegi.43 Berdasarkan model matematika, telah diprediksi bahwa IOLs dengan
profil optik dengan tepi persegi memberikan tekanan lebih tinggi pada kapsul posterior
daripada IOLs dengan profil optik dengan tepi bulat. Tekanan yang lebih tinggi dapat
membentuk penghalang fisik untuk mencegah migrasi LECs ke kapsul posterior.44

Optik dengan desain bikonveks menghambat kekeruhan kapsuler ketika ada adhesi luas dari
lensa optik ke kapsul posterior.45 Diameter optik IOL 6 mm dikaitkan dengan PCO yang lebih
sedikit daripada optik IOL 5,5 mm.46

Barrier effect of the IOL optic

Jika lensa ditanamkan secara akurat dalam kantong kapsular, ini memberikan efek barrier yang
sangat baik, dengan pengisian yang hampir lengkap dari kantong kapsuler dan kontak optik
IOL posterior dengan kapsul posterior "tidak ada ruang, tidak ada sel". Lensa dengan satu atau
kedua haptic "out-of-the bag" memiliki lebih sedikit kesempatan untuk menghasilkan efek
barrier.9

Maximum contact IOL optic - posterior capsule

Faktor lain yang berkontribusi dalam mengurangi PCO adalah angulasi posterior haptic IOL
dan kecembungan bagian posterior optik. Hal ini berhubungan dengan terbentuknya “shrink
wrap”, dimana kapsul posterior melekat erat pada bagian posterior IOL. “Kelengketan” relatif
dari biomaterial IOL optik dapat membantu proses adhesi. Terdapat bukti awal bahwa IOL
hidrofobik acrylic menghasilkan efek adhesi kapsular yang baik, atau disebut juga dengan
bioadhesi.47, 48, 49

Agen Farmakologis

Pencegahan PCO dengan agen farmakologis sudah dipelajari secara ekstensif. Agen kimia
dapat membantu melalui proses berbeda serta punya mekanisme aksi yang juga berbeda. Tabel
1. Menunjukkan daftar agen farmakologis yang sudah digunakan untuk mencegah terjadinya
PCO. Fokus penggunaan agen farmakologis saat ini adalah untuk agen farmakologis yang
bersifat non toksik dan dapat berperan dalam proses biologis.
 Tabel 1. Agen farmakologi yang berperan dalam pencegahan PCO26
Anti-migration and
Anti-proliferation Anti-inflammatory Apoptosis inducing
anti-adherence
Cytostatic drugs NSAIDs Cytotoxins Matrix
Anti-metabolites metalloproteinase
inhibitor
5-fluorouracil Celecoxib Immontoxins Caffeic acid phenethy
Methotrexate Diclofenac sodium FGF2-saporin Ester (CAPE)
Cytotoxic antibiotics Indometacin MDX-RA (Ricin A) Ethylenediamine
Actinomycin D Rofecoxib Polylysin-saporin Etraaceticacid (EDTA)
Calcimycin Steriods Sponge-derived Ilomastat/GM6001
Cycloheximide Dexamethasone Latrunculin B Nobiletin
Doxorubicin Immunosuppressivants Genetherapy Secreted protein
Mitomycin C Cyclosporin A Transfer ß-galactosidase gene Acidic and rich in
cysteine (SPARC)
Other cytostatics Rapamycin Transfer BMP-7 Proteasome inhibition
Colchicine Anticoagulants Transfer HSVtk gene Disulfiran
Paclitaxel Heparin Targetsnail MG132
TGF- ß inhibitors Target TGF-ß receptor Integrin
anagonists/disintegrins
Anti-TGF-bantibody Osmotic effective solutions RGD peptide
CAT-152 Distilled(deionized)water Salmosin
Pirfenidone NaCl Calcium antagonists
Zebularine Detergents Mibefradil
Rho inhibitors Triton X-100
H-7 Irradiation
Lovastatin b-irradation isotope P-32
EGF inhibitors Ultraviolet B
Erlotinib Iontophoresis
Histone deacetylase Aceticacid
inhibitors
Trichostatin A Photodynamictherapy
Vorinostat Bacteriochlorin A
Metabolites Indocyanin green
Retinoic acid Tripan blue
Tripan blue SERCA inhibitors
Tyrosine kinase Thapsigargin
inhibitor
Genistein
Local anesthetics
Lidocain

E. Terapi

Pada saat ini, satu-satunya terapi yang efektif untuk PCO adalah dengan Neodymium Yttrium
Aluminum Garnet (Nd:YAG) laser capsulotomy yang tidak lain adalah dengan membersihkan
aksis visual dengan membuat lubang sentral di kapsul posterior yang mengalami opasifikasi.50
Nd: YAG laser memiliki panjang gelombang 1064 nm yang dapat mendisrupsi jaringan mata.
 Nd: YAG adalah laser dingin yang bekerja melalui mekanisme foto disrupsi jaringan yang
tidak diinginkan oleh gelombang kejut dan dapat membersihkan aksis optik.51, 52, 53

Peningkatan ketajaman penglihatan yang signifikan setelah dilakukan Nd: YAG laser
capsulotomy pada pasien yang memiliki PCO telah didokumentasikan dengan baik dalam
berbagai studi.54, 55, 56 Komplikasi dari prosedur yang mudah dan cepat ini adalah ablasio retina,
kerusakan IOL, edema makula sistoid, peningkatan tekanan intra okular, perdarahan iris,
edema kornea, subluksasi IOL, dan eksaserbasi endophthalmitis yang terlokalisasi.57, 58, 59, 60

F. Future Perspectives

Di masa mendatang diharapkan adanya pencegahan PCO pada tahap pembentukkan melalui
proses biologis. Kombinasi berbagai macam upaya pencegahan akan lebih efektif
dibandingkan satu upaya pencegahan saja. Kombinasi ilmu farmakologi dengan proses
biologis ditambah dengan kemajuan di bidang nanoteknologi mungkin akan sangat membantu
dalam upaya pencegahan PCO.26

G. Kesimpulan

PCO merupakan komplikasi jangka panjang yang paling sering ditemukan setelah tindakan
bedah katarak. Hal ini berimplikasi pada aspek medis, sosial dan ekonomi. Beberapa gangguan
sistemik dan okular memiliki peranan dalam terjadinya PCO diabetes, miopia, uveitis, retinitis
pigmentosa, dan katarak traumatik. Secara umum terdapat 2 tipe PCO yaitu tipe fibrotik dan
pearl, namun terkadang juga ditemukan kombinasi dari keduanya. PCO terbentuk melalui 3
proses tahapan yaitu proliferasi, migrasi, dan diferensiasi dari LECs. Upaya pencegahan yang
dapat dilakukan untuk menurunkan kejadian PCO adalah; Teknik bedah yaitu dengan
memperhatikan diameter ideal capsulorhexis, cortical cleaving hydrodissection, cortical clean
up, in-the-bag-fixation IOL, bag in the lens implantation, polishing (scraping) the anterior
capsule, capsular tension ring (CTR), sealed Capsule Irigation (SCI); Implan yaitu dengan
memperhatikan biokompatibilitas IOL, desain IOL, barrier effect of the IOL optic, maximum
contact IOL optic - posterior capsule; Agen farmakologis untuk mencegah PCO adalah anti-
proliferation, anti-inflammatory, apoptosis inducing, dan anti-migration and anti-adherence.
Pada saat ini, satu-satunya terapi yang efektif untuk PCO adalah dengan Nd:YAG laser
capsulotomy.
 Daftar Pustaka

1. Patil M, Singh D, Vanathi M. Posterior capsular opacification: Mechanism, prevention and

management. Dos Times. 2016; 9: 47-51
2. Bhargava R. A Review of Posterior Capsule Opacification. J Ophthalmic Pathol. 2014; 3:4.
3. Cantor LB, et.al. (2014). Lens and cataract basic clinical science course. Italy: American Academy of
Ophthalmology
4. Dholakia SA, Vasavada AR. Intraoperative performance and longterm outcome of phacoemulsification
in age-related cataract. Indian J. Ophthalmol. 2004; 52: 311
5. Thompson AM, Sachdev N, Wong T, Riley AF, et al. The Auckland Cataract Study: 2 year
postoperative assessment of aspects of clinical, visual, corneal topographic and satisfaction outcomes.
Br. J. Ophthalmol. 2004; 88: 1042
6. Slathia A, Rashid W, Qureshi ST, Latif M. Posterior capsular opacification incidence and pattern in
kashmir valley. J of Evolution of Med and Dent Sci. 2014; 3 (59): 13244-13255.
7. Raj SM, Vasavada AR, Johar SRK, Vasavada VA, Vasavada VA. Post Operative Capsular
Opacification: A Review. International Journal of Biomedical Science: IJBS. 2007;3:237-50
8. Pandey SK, Apple DJ, Werner L, Maloof AJ, Milverton EJ. Posterior Capsule Opacification : A Review
of the Aetiopathogenesis, Experimental and Clinical Studies and Factors for Prevention. Indian Journal
Of Ophthalmology. 2004; 52(2): 99-112
9. Raj SM, Vasavada AR, Johar SRK, Vasavada VA, Vasavada VA. Post Operative Capsular
Opacification: A Review. International Journal of Biomedical Science: IJBS. 2007;3:237-50
10. Nibourg LM, Gelens E, Kuijer R, Hooymans JMM, Kooten TGV, Koopmans SA. Prevention of
posterior capsular opacification. Experimental Eye Research. 2015; 1-16
11. McDonnell PJ, Patel A, Green WR. Comparison of intracapsular andextracapsular cataract surgery.
Histopathologic study of eyes obtained postmortem. Ophthalmology. 1985;92:1208.
12. Nishi O, Nishi K, Mano C, Ichihara M, et al. Inhibition of migrating lens epithelial cells by blocking
the adhesion molecule integrin: a preliminary report. J. Cataract Refract Surg. 1997; 23: 860
13. Mathew MR, McLean SM, Murray SB, Bennett HG, et al. Expression of CD18, CD49b, CD49c and
CD49e on lens anterior capsules in human cataracts. Eye. 2003; 17: 473
14. Volk T, Geiger B. A-CAM: a 135-kD receptor of intercellular adherens junctions. I. Immunoelectron
microscopic localization and biochemical studies. J. Cell Biol. 1986; 103: 1441
15. Saika S, Kawashima Y, Miyamoto T, Okada Y, et al. Immunolocalization of hyaluronan and CD44 in
quiescent and proliferating human lens epithelial cells. J. Cataract Refract Surg. 1998; 24: 1266.
16. Ernest PH. Posterior capsule opacification and neodymium: YAG capsulotomy rates with AcrySof
acrylic and PhacoFlex II silicone intraocular lenses. J. Cataract Refract Surg. 2003 Aug; 29 (8): 1546.
17. Symonds JG, Lovicu FJ, Chamberlain CG. Posterior capsule opacification-like changes in rat lens
explants cultured with TGFbeta and FGF: effects of cell coverage and regional differences. Exp. Eye
Res. 2006 Apr; 82 (4): 693
18. Nishi O, Nishi K, Akaishi T, Shirasawa E. Detection of cell adhesion molecules in lens epithelial cells
of human cataracts. Invest Ophthalmol. Vis. Sci. 1997; 38: 579
19. Ishibashi T, Araki H, Sugai S, Tawara A, et al. Detection of proteoglycans in human posterior capsule
opacification. Ophthalmic. Res. 1995; 27: 208
20. Nishi O, Nishi K, Fujiwara T, Shirasawa E. Types of collagen synthesised by the lens epithelial cells
of human cataracts. Br. J. Ophthalmol. 1995; 79: 939
21. Ebihara Y, Kato S, Oshika T, Yoshizaki M, et al. Posterior capsule opacification after cataract surgery
in patients with diabetes mellitus. J. Cataract Refract Surg. 2006 Jul; 32 (7): 1184
22. Rahman I, Jones NP. Long-term results of cataract extraction with intraocular lens implantation in
patients with uveitis. Eye. 2005 Feb; 19 (2): 191
23. Auffarth GU, Nimsgern C, Tetz MR, Krastel H, et al. [Increased cataract rate and characteristics of Nd:
YAG laser capsulotomy in retinitis pigmentosa. Ophthalmologe. 1997 Nov; 94 (11): 791
24. Krishnamachary M, Rathi V, Gupta S. Management of traumatic cataract in children. J. Cataract
Refract Surg. 1997; 23 Suppl 1: 681
25. Ravalico G, Tognetto D, Palomba M, Busatto P, Baccara F. Capsulorhexis size and posterior capsule
opacification. J Cataract Refract Surg. 1996; 22: 98-103
26. Nibourg LM, Gelens E, Kuijer R, Hooymans JMM, Kooten TGV, Koopmans SA. Prevention of
posterior capsular opacification. Experimental Eye Research. 2015; 1-16.
27. Vasavada AR, Dholakia SA, Raj SM, Singh R. Effect on cortical cleaving hydrodissection on posterior
capsule opacification in age-related nuclear cataract. J. Cataract Refract. Surg. 2006a; 32: 1196-1200.
28. Vasavada AR, Raj SM, Johar K, Nanavaty MA. Effect of hydrodissection alone and hydrodissection
combined with rotation on lens epithelial cells: surgical approach for the prevention of posterior capsule
opacification. J. Cataract Refract. Surg. 2006b; 32: 145-150.
29. Ram J, Apple DJ, Peng Q, Visessook N, Auffarth GU, Schoderbek RJ Jr, et al. Update on fixation of
rigid and foldable posterior chamber intraocular lenses. Part I: Elimination of fixation-induced
decentration to achieve precise optical correction and visual rehabilitation. Ophthalmology
1999;106:883-90
30. Apple DJ, Reidy JJ, Googe JM, Mamalis N, Novak LC, Loftfield K, et al. A comparison of ciliary
sulcus and capsular bag fixation of posterior chamber intraocular lenses. J Am Intraocul Implant Soc
1985;11:44-63
31. Ram J, Apple DJ, Peng Q, Visessook N, Auffarth GU, Schoderbek RJ, et al. Update on fixation of rigid
and foldable posterior chamber intraocular lenses. Part II. Choosing the correct haptic fixation and
intraocular lens design to help eradicate posterior capsule opacification. Ophthalmology 1999;106:891-
900
32. Tan DT, Chee SP. Early central posterior capsular fibrosis in sulcusfixated biconvex intraocular lenses.
J. Cataract Refract Surg. 1993;19: 47113
33. Tassignon MJ, De Groot V, Vrensen GF. Bag-in-the-lens implantation of intraocular lenses. J. Cataract
Refract Surg. 2002 Jul; 28 (7): 1182
34. De Groot V, Tassignon MJ, Vrensen GF. Effect of bag-in-the-lens implantation on posterior capsule
opacification in human donor eyes and rabbit eyes. J. Cataract Refract Surg. 2005 Feb; 31 (2): 398
35. Menapace R, Wirtitsch M, Findl O, Buehl W, et al. Effect of anterior capsule polishing on posterior
capsule opacification and neodymium: YAG capsulotomy rates: three-year randomized trial. J. Cataract
Refract Surg. 2005 Nov; 31 (11): 2067
36. Sacu S, Menapace R, Wirtitsch M, Buehl W, et al. Effect of anterior capsule polishing on fibrotic
capsule opacification: three-year results. J. Cataract Refract Surg. 2004; 30: 2322
37. Ahmed IIK, Cionni RJ, Kranemann C, Crandall AS. Optimal timing of capsular tension ring
implantation: Miyake-Apple video analysis. J. Cataract Refract. Surg. 2005; 31: 1809-1813.
38. Hara T, Hara T, Yamada Y. “Equator ring” for maintenance of the completely circular contour of the
capsular bag equator after cataract removal. Ophthalmic Surg. 1991; 22: 358-359.
39. Nagamoto T, Bissen-Miyajima H. A ring to support the capsular bag after continous curvilinear
capsulorhexis. J Cataract Refract Surg. 1994; 20: 417-420.
40. Dewey S. Posterior capsule opacification. Curr Opin Ophthalmol. 2006; 17: 45–53
41. Hehn Frederic. Paper presented at the European Society of Cataract and Refractive Surgeons, 2004;
San Diego, CA
42. Apple DJ. Intraocular lens biocompatibility (editorial). J Cataract Refract Surg 1992;18:217-18
43. Nishi O, Nishi K, Sakanishi K. Inhibition of migrating lens epithelial cells at the capsular bend created
by the rectangular optic edge of a posterior chamber intraocular lens. Ophthalmic. Surg. Lasers. 1998;
29: 587-94
44. Boyce JF, Bhermi GS, Spalton DJ, El-Osta AR. Mathematical modeling of the forces between an
intraocular lens and the capsule. J. Cataract Refract Surg. 2002; 28 (10): 1853
45. Born CP, Ryan DK. Effect of intraocular lens optic design on posterior capsular opacification. J.
Cataract Refract Surg. 1990; 16: 188
46. Meacock WR, Spalton DJ, Boyce JF, Jose RM. Effect of optic size on posterior capsule opacification:
5.5 mm versus 6.0 mm AcrySof intraocular lenses. J. Cataract Refract Surg. 2001 Aug; 27 (8): 1194
47. Linnola RJ. Sandwich theory: bioactivity-based explanation for posterior capsule opacification. J
Cataract Refract Surg 1997;23:1539-42
48. Linnola RJ, Werner L, Pandey SK, Escobar-Gomez M, Znoiko SL, Apple DJ. Adhesion of fibronectin,
vitronectin, laminin and collagen type IV to intraocular lens materials in human autopsy eyes. Part I:
histological sections. J Cataract Refract Surg 2000;26:1792-1806
49. Linnola RJ, Werner L, Pandey SK, Escobar-Gomez M, Znoiko SL, Apple DJ. Adhesion of fibronectin,
vitronectin, laminin and collagen type IV to intraocular lens materials in human autopsy eyes. Part II:
explanted IOLs. J Cataract Refract Surg 2000;26:1807-18
50. Sahu P, Mishra AK. Safety and efficacy of Nd:YAG laser capsulotomy in management of posterior
capsular opacification. International Journal of Advances in Medicine. 2019; 6(1): 76-80
51. Halilovic AE. Complications in the posterior eye segment after Nd: YAG laser capsulotomy. Med Arh.
2004;58:7-9
52. Slomovic A, Parrish R. Acute elevations of intraocular pressure following Nd:YAG laser posterior
capsulotomy. Ophthalmology. 1985;92(7):973-6
53. Parker WT, Lorfeine GS. Yag Capsulotomy and IOP Rise. Ophthalmic Surg. 1984;15:787-92
54. Gardner KM, Straatsma BR, Pettit TH. Neodymium:YAG laser posterior capsulotomy: the first 100
cases at UCLA. Ophthalmic Surg. 1985 Jan;16(1):24-8
55. Stark WJ, Worthen D, Holladay JT, Murray G. Neodymium:YAG lasers. An FDA report.
Ophthalmology. 1985 Feb;92(2):209-12
56. Wasserman EL, Axt JC, Sheets JH. Neodymium:YAG laser posterior capsulotomy. J Am Intraocul
Implant Soc. 1985 May;11(3):245-8
57. Apple DJ, Solomon KD, Tetz MR, Assia EI, Holland EY, Legler UF, et al. Posterior capsule
opacification. Surv Ophthalmol. 1992;37(2):73-116
58. Apple DJ, Peng Q, Visessook N, Werner L, Pandey SK, Escobar GM, et al. Eradication of posterior
capsule opacification:documentation of a marked decrease in Nd:YAG laser posterior capsulotomy
rates noted in an analysis of 5416 pseudophakic human eyes obtained postmortem. Ophthalmology.
2001;108(3):505-18.
59. Aslam TM, Devlin H, Dhillon B. Use of Nd:YAG laser capsulotomy. Surv Ophthalmol.
2003;48(6):594-612
60. Billotte C, Berdeaux G. Adverse clinical consequences of neodymium:YAG laser treatment of posterior
capsule opacification. J Cataract Refract Surg. 2004;30(10):2064-71