BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Pengukuran Tekanan Intra Okular (TIO) merupakan pemeriksaan

yang penting dan rutin dilakukan pada kelainan mata. Tekanan intraokular

terutama diatur oleh dinamika cairan aquos humor termasuk diantaranya,

produksi cairan aquos, aliran cairan, sudut bilik mata dan tekanan vena

episklera . Rentang tekanan intraokular normal adalah 10-21 mmHg. Pada

usia lanjut, rerata tekanan intraokularnya lebih tinggi sehingga batas

atasnya adalah 24 mmHg. Tekanan bola mata untuk satu mata tak selalu

tetap, tetapi dapat dipengaruhi seperti pada saat bernapas mengalami

fluktuasi 1-2 mmHg dan pada jam 5-7 pagi paling tinggi, siang hari

menurun, malam hari naik lagi. tekanan intraokular (TIO) mengalami

fluktuasi dalam satu hari. Fluktuasi ini juga disebut dengan variasi diurnal

tekanan intra ocular.1,2

Menurut Langley dan kawan-kawan, pada glaukoma primer sudut

terbuka terdapat empat tipe variasi diurnal yaitu 1) Flat type, TIO sama

sepanjang hari; 2) Falling type, puncak TIO terdapat pada waktu bangun

tidur; 3) Rising type, puncak TIO didapat pada malam hari; 4) Double

variation; puncak TIO didapatkan pada jam 9 pagi dan malam hari.

Menurut Downey, jika pada sebuah mata didapatkan variasi diurnal

melebihi 5 mmHg ataupun selalu terdapat perbedaan TIO sebesar 4

1
 2

mmHg atau lebih maka menunjukan kemungkinan suatu glaukoma primer

sudut terbuka, meskipun TIO normal.3,4

1.2 Tujuan

Adapun tujuan dari tinjauan pustaka ini adalah untuk menambah

pengetahuan tentang anatomi, fisiologi dan faktor risiko yang

berhubungan dengan variasi diurnal tekanan intra okular sehingga

diharapkan dapat membantu dalam penegakan diagnosis dan tatalaksana

penyakit mata yang berhubungan dengan tekanan intra okular.

 BAB II

TEKANAN INTRA OKULAR

2.1 Definisi

TIO merupakan salah satu faktor risiko terjadinya penyakit mata

dan merupakan satu-satunya faktor risiko yang dapat diterapi. TIO

ditentukan oleh kecepatan produksi humor aquous, tahanan terhadap

aliran keluarnya humor aquous dari mata dan tekanan pada vena-vena

episklera.1,2

2.2 Anatomi bilik mata depan

Korpus siliaris merupakan bagian dari uvea yang terletak antara iris

dan koroid. Penampang melintang pada korpus siliaris tampak seperti

segitiga yang melekat erat pada bagian anterior dengan skleral spur dan

terdapat ruang potensial (ruang suprasiliar) antara sklera dan korpus

siliaris. Iris melekat pada bagian anterior korpus siliaris dan membentuk

sudut dan pada pemeriksaan gonioskopi tampak antara iris perifer dan

skleral spur. Lensa melekat pada korpus siliaris melalui zonula yang

membagi vitreous diposterior dan humor akuos di anterior. Iris membagi

bilik mata anterior dan posterior.5

Sudut bilik mata dibentuk oleh pangkal iris, sklera dan kornea. Iris

yang memipih dibagian ini bersama-sama korpus siliaris bagian depan

membentuk cekungan yang disebut angle recess. Lebih keanterior

terdapat penonjolan sklera kebilik mata depan yang disebut skeral spur.

3
 4

Bagian anterior sudut bilik mata depan dibatasi oleh garis Schwalbe yang

merupakan ujung membran Descement pada perpotongan kurvatura

kornea dan sklera.1,6

Gambar 1. Anatomi segmen anterior

2.3 Fisiologi aquous humor

Pembentukan aquous Humor diproduksi oleh prosesus siliaris di

corpus siliaris. Cairan ini dikeluarkan melalui epitel ke dalam kamera okuli

posterior. Selanjutnya akan mengalir dari kamera okuli posterior ke

kamera okuli anterior melalui pupil. Hal ini dimungkinkan karena adanya

perbedaan tekanan dari kedua ruangan tersebut. Produksi humor aquous

dapat menurun oleh karena umur, variasi diurnal, dan olahraga. Faktor
 5

sistemik seperti hipotensi, menurunnya aliran darah ke badan siliaris,

hipothermia, dan asidosis juga dapat menyebabkan penurunan produksi

humor aquous. 6

Aliran aquous Humor keluar dari mata melalui dua jalur. Jalur yang

pertama yaitu melalui anyaman trabekula. Sekitar 80% humor aquous

keluar dari mata lewat anyaman trabekula ke dalam kanalis Schlemm dan

akhirnya menuju ke sirkulasi vena. Anyaman trabekular terdiri atas berkas-

berkas jaringan kolagen dan elastik yang dibungkus oleh sel-sel

trabekular, membentuk suatu saringan dengan ukuran pori-pori yang

semakin mengecil sewaktu mendekati kanalis Schlemm. Kontraksi otot

siliaris melalui insersinya ke dalam anyaman trabekular memperbesar

ukuran pori-pori di anyaman tersebut sehingga kecepatan drainase humor

aquous juga meningkat. Aliran humor aquous ke dalam kanalis Schlemm

bergantung pada pembentukan saluran-saluran transelular siklik di lapisan

endotel. Saluran eferen dari kanalis Schlemm (sekitar 30 saluran

pengumpul dan 12 vena aquous) menyalurkan cairan ke dalam sistem

vena.

Sekitar 20% humor aquous keluar lewat jalur yang kedua yaitu jalur

uveosklera. Humor aquous mengalir melewati korpus siliaris menuju ke

ruang suprakhoroid untuk kemudian akan ditarik keluar oleh sirkulasi vena

yang ada di korpus siliaris, khoroid dan sklera. Tahanan utama aliran

keluar humor aquous dari bilik mata depan adalah jaringan

jukstakanalisikular yang berbatasan dengan lapisan endotel kanalis

 6

Schlemm, dan bukan sistem vena. Tekanan di jaringan vena episklera

menentukan nilai minimum tekanan intraokular yang dapat dicapai oleh

terapi medis. Faktor yang mempengaruhi aliran humor aquous adalah

usia, hormon kortikosteroid, faktor genetik, miopia, diabetes mellitus, otot

siliaris, dan obat obatan. 7,8

Gambar 2. Aliran keluar aquous humor

2. 4 Tekanan vena episklera

Tekanan vena epikslera merupakan tekanan dari vena-vena yang

mengalirkan humor aquous melewati anyaman trabekula. Tekanan vena

episklera merupakan salah satu faktor yang juga mempengaruhi TIO.

Tekanan vena episklera normal berkisar antara 8-11,5 mmHg. Perubahan

posisi tubuh (duduk, berdiri, atau berbaring), kehamilan, terpapar air

dingin, inhalasi oksigen, hipotermi, dan α-adrenergic agonis merupakan

 7

faktor-faktor yang menaikkan atau menurunkan TIO. Tekanan vena

episklera relatif stabil, hal yang mempengaruhi tekanan vena episklera

adalah posisi tubuh dan penyakit bola mata. Kenaikan yang abnormal dari

tekanan vena episklera dapat menyebabkan kanalisis Schlemm kolaps

dan meningkatnya hambatan aliran humor aquous. 7,8

2.5 Faktor yang mempengaruhi

Beberapa faktor yang mempengaruhi TIO antara lain: 2,6,8

1) Usia
Masih banyak pertentangan mengenai pengaruh usia terhadap

perubahan TIO. Umumnya usia muda mempunyai tekanan yang

lebih rendah dibanding populasi umum, sedangkan pada orang tua

peningkatan TIO mempunyai hubungan dengan tekanan darah

yang meninggi, frekuensi nadi dan obesitas. Aliran keluar humor

aquous menurun seiring dengan bertambahnya usia, hal tersebut

dipengaruhi oleh operasi, trauma, pengobatan, dan faktor

hormonal. Studi histologi menghubungkannya dengan perubahan

pada jaringan trabekula, termasuk penebalan dan penggabungan

lapisan trabekula, degenerasi kolagen dan elastisitas fibril,

hilangnya sel-sel endotel, hiperpigmentasi sel-sel endotel,

akumulasi organel intraseluler, perubahan matriks ekstraseluler dan

berkurangnya jumlah vakuola raksasa.

2) Jenis kelamin
 8

Tidak banyak ditemui perbedaan TIO antara pria dan wanita.

Umumnya wanita usia menopause mempunyai TIO yang relatif

lebih tinggi dibandingkan pria dengan umur yang sama, dalam hal

ini mungkin disebabkan oleh factor-faktor hormonal. Wanita

dilaporkan sebagai faktor risiko independen dari glaukoma sudut

tertutup oleh beberapa penelitian. Hal tersebut dikarenakan

perbedaan biometri antara wanita dan pria. Wanita memiliki mata

yg lebih pendek dan kamera okuli anterior dangkal dibanding pria.

3) Variasi diurnal
Pada individu normal, TIO bervariasi antara 2-6 mmHg selama 24

jam sebagai hasil dari produksi humor aquous dan pergantian

alirannya. Tekanan intraokular yang tinggi berkaitan dengan

fluktuasi yang tinggi dan fluktuasi variasi diurnal yang lebih besar

dari 10 mmHg dapat menimbulkan glaukoma. Puncak TIO tertinggi

pada masing-masing individu sangat beragam, namun sebagian

besar individu mengalami puncak TIO tertinggi pada saat pagi

hari.10 Hubungan antara tekanan darah dan TIO sangat penting

pada terjadinya kerusakan saraf mata. Hipotensi sistemik, terutama

selama tidur dapat menyebabkan penurunan perfusi saraf mata

yang dapat menyebabkan kerusakan saraf mata

4) Ras
Keterkaitan antara ras tertentu dengan TIO telah diperkuat dengan

adanya laporan yang menyatakan bahwa orang kulit hitam

mempunyai TIO lebih tinggi dibandingkan kulit putih.

5) Genetik
 9

TIO pada populasi umum ada kaitannya dengan keturunan,

keadaan ini dibuktikan dengan terdapatnya kecenderungan TIO

yang lebih tinggi pada sejumlah keluarga penderita glaucoma.

6) Penyakit Sistemik
Penyakit yang paling sering dihubungkan dengan peningkatan intra

okular adalah glaucoma, kelainan refrakasi seperti myopia,

diabetes mellitus, hipertensi sistemik dan oklusi vena retina sentral.

7) Obat – obatan
Pilokarpin dan obat kolinergik meningkatkan aliran humor aquous.

Epinefrin/dipivefrin/agonis β-adrenergik meningkatkan aliran humor

aquous. Beta blockers, carbonic anhydrase inhibitors dan α-agonist

menurunkan produksi humor aquous. Prostaglandin meningkatkan

aliran keluar humor aquous. Akumulasi dari peningkatan aliran

aquos humor ini akan menyebabkan peningkatan intra okular.

8) Latihan/ Olahraga
Latihan yang berat dapat menghasilkan penurunan TIO sementara.

Hal ini disebabkan oleh asidosis dan perubahan osmolalitas serum.

Secara umum individu yang sehat mempunyai TIO rendah. Pada

olahraga berat dan ekstrim yang menyebabkan mengejan seperti

angkat beban dapat meningkatkan TIO. Kemungkinan hal ini

disebabkan adanya valsava atau kenaikan tekanan intrakranial

yang dihubungkan dengan sistem vena periokular. Menahan nafas

pada saat mengangkat beban dapat menaikkan TIO.

9) Perubahan postur
Ketika individu normal melakukan gerakan dari duduk kemudian

posisi supinasi (tidur) TIO naik sebanyak 6 mmHg. Pada sebuah

penelitian individu normal yang ditempatkan pada posisi terbalik

 10

(kepala berada di bawah) terdapat kenaikan TIO secara tajam, dari

rata-rata 16.8 mmHg menjadi 32.9 mmHg. Kenaikan TIO terjadi

sangat cepat mungkin disebabkan karena perubahan tekanan arteri

dan vena.
 BAB III

VARIASI DIURNAL TEKANAN INTRA OKULAR

Nilai klinis utama yang jelas dari pengukuran variasi diurnal

Tekanan Intraokular (TIO) adalah menghindari resiko terlewatkan

peningkatan tekanan pada pemeriksaan tunggal. Pemeriksaan ini

dilakukan untuk mengetahui apakah tekanan bola mata pasien meninggi

9,10
pada satu saat dalam satu hari. (Gambar 3)

Gambar 3. Variasi diurnal pada tekanan Intra okular

Keterangan :

- Tekanan yang normal menunjukkan variasi yang terbatas

sepanjang hari (kurva di bawah)

- Sedangkan mata yang glaukoma menunjukan variasi yang lebih

besar ( kurva diatas).

11
 12

Variasi tekanan Intra okular yang luas sangat mempengaruhi

kondisi untuk mendiagnosis secara dini dan tepat, hal ini ditunjukan dalam

suatu survei populasi yang menyebutkan bahwa 50 % penderita

terdiagnosis glaukoma sudut terbuka primer tidak menunjukan adanya

kenaikan tekanan Intraokular pada saat pemeriksaan pendahuluan,

disamping itu juga ditemukan adanya kenaikan tekanan Intraokular tanpa

gangguan diskus optikus dan lapangan pandang ( hipertensi okular).

Ironisnya sebagian besar penderita glaukoma sudut terbuka primer

hampir tidak pernah menyadari bahwa tekanan Intraokular mengalami

peningkatan. Sering kali mereka menyadari setelah merasakan ada

gangguan yang jelas terhadap tajam penglihatan atau penyempitan

lapangan pandang. 9,10

Variasi ini telah diklasifikasikan dalam beberapa tipe, Katavisto

membagi variasi diurnal ini menjadi 2 tipe yakni tipe regular dan tipe

ireguler. Tipe reguler yaitu variasi yang terkait dengan ritme biologis,

sedangkan tipe irreguler tidak ada kaitan dengan ritme biologis. Lebih

lanjut lagi tipe regular dibagi lagi menjadi 3 sub tipe, pagi siang dan

malam.11

3.1 Teknik Pemeriksaan Variasi Diurnal

Teknik pemeriksaan ini sangat bervariasi dalam hal frekuensi dan

waktu pengukuran TIO, jenis tonometer yang digunakan, subjek yang

diperiksa, serta apakah pemeriksaan dilakukan pada pasien rawat jalan

 13

atau rawat inap. Tidak mengejutkan, dari berbagai penelitian hal ini

menunjukan hasil yang cukup berbeda bahkan terkadang

berlawanan.12,13,14

Berdasarkan dari frekuensi pengukuran yang dilakukan, Ada peneliti

yang melakukan empat hingga enam kali pengukuran dalam satu hari,

tapi ada pula yang mengukur TIO ini setiap 2 jam selama 3 hari. Jika TIO

diperiksa pada interval yang sering selama periode ini, pola tidur normal

terganggu. Dan nilai yang diperoleh mungkin tidak menunjukan apa yang

normalnya terjadi.13,15

Variasi yang besar juga tergantung pada instrumen yang digunakan

untuk mengukur TIO. Kebanyakan peneliti awal menggunakan tonometer

Schiotz, tetapi pada penelitian selanjutnya tonometer aplanasi Goldman

menjadi lebih popular. Tonometer Schiotz memerlukan pasien pada posisi

telentang, sedangkan tonometer aplanasi Goldman memerlukan pasien

duduk pada suatu sitlamp. Terdapat bukti pasti bahwa perbedaan posisi ini

mempengaruhi TIO. Dan efeknya mungkin lebih besar pada mata dengan

glaukoma.16,17

Pada banyak kasus, pasien dirawat inap di rumah sakit untuk menilai

TIO. Perawatan di rumah sakit sangat mengubah pola aktifitas normal

pasien, bagaimanapun hal ini mempengaruhi hasil pengukuran TIO yang

dilakukan. Terdapat sejumlah bukti yang menunjukan bahwa terdapat

perubahan bermakna pada TIO akibat rawat inap. 9,16

 14

Peneliti lain berusaha menghindari artifak ini dengan mengukur TIO

diruang praktek dokter atau meminta pasien datang mengukur TIO selama

beberapa hari berturut- turut, tetapi pada waktu yang berbeda tiap harinya.

Pada sebagian besar kasus upaya ini menghasilkan pengukuran yang

terbatas dalam periode dari jam 8 pagi hingga jam 6 sore. Lebih lanjut

pengukuran pertama pada pagi hari kemungkinan tidak dapat dilakukan

hingga 1 atau 2 jam setelah pasien bangun tidur, hal ini melewatkan

variasi TIO yang terjadi segera setelah bangun tidur. 16

Bukti terkini menunjukkan bahwa pengukuran Tekanan Intraokular

(TIO) beberapa waktu dalam sehari yang dilakukan pada individu dengan

posisi tubuh habitual (berdiri atau duduk di siang hari dan berbaring di

malam hari), banyak individu, baik dengan glaukoma atau tidak , akan

menunjukan tekanan puncak pada jam-jam dini hari saat mereka masih

ditempat tidur.16

Dari beberapa penelitian terhadap subjek dengan tekanan intrakular

yang normal disepakati bahwa terdapat suatu pola ritme variasi diurnal ,

tetapi tidak disepakati mengenai waktu terjadinya tekanan puncak pada

pola kurva dan rentang variasi.16,17

3.2 Hasil dan Interpretasi Pemeriksaan Variasi Diurnal

Tekanan Intraokular dilaporkan secara umum lebih tinggi pada pagi

dan rendah pada malam hari .Selama malam hari tekanan Intra Okular

biasanya menurun karena lambatnya produksi dari aquos humor. Namun,

peneliti lain menunjukan tekanan puncak sering kali pada sore hari. 17
 15

Katavisto meneliti sejumlah besar pasien dengan glaukoma sudut

terbuka tetapi mengelompokkannya menurut pola kurva diurnal, Ia

melaporkan bahwa 24 % dari 80 mata pada pria dan 28 % dari 258 mata

pada wanita memiliki kurva “tipe pagi hari’(TIO puncak antara jam 4 dan 8

pagi), 53 % pria dan 26 % wanita memiliki kurva “tipe siang hari” (TIO

puncak antara jam 8 pagi dan 2 siang), dan hanya 8 % pria tetapi 33 %

wanita memiliki kurva “tipe malam hari” (TIO puncak antara tengah malam

dan jam 4 pagi).17

Pada Individu Normal, TIO bervariasi dalam periode 24 jam, karena

produksi aquos humor dan alirannya berubah. Amplitudo rata- rata

fluktuasi harian dilaporkan bervariasi sekitar 3 mm Hg hingga 6 mmHg.

Amplitudo lebih dari 10 mm Hg umumnya dianggap patologis dan pada

mata yang penderita glaukoma dilaporkan bahwa variasi diurnalnya

melebihi 30 mmHg.2,8

DAFTAR PUSTAKA
 16

1. Skuta L, Gregory. The Eye in Fundamentals And Principles Of

Ophthalmology. American Academy Of Ophthalmology. Section 10.

2018-2019.
2. Shields BM. Aquoeos Humor Dinamic, Anatomy and Physiologi. In

Text Book of Glaucoma. 6 th edition, chapt 2. 2011.

3. Wijana, N. Glaukoma: Ilmu Penyakit Mata. EGC. Jakarta. 1993.
4. Koner, KS. Primary Open Agle Glaucoma. Clinical Pathway of

Glaucoma. Thieme. New York. 2000.

5. Remington, Lee. Clinical Anatomy and Physiology of the Visual

System. 3 rd edition. Chapt 6. 2012.

6. Kaufman PL, Gabelt BT.Aqueous humor hydrodynamics In:Kaufman

PL, Alm A.adler’s physiology of the eye: Clinical application.10 th ed.

2002.
7. Lesk RM. The Intraocular Pressure In: Glaucoma.In Hand Book of

Glaucoma. Philadelphia, 2002.

8. Morrison JC , A cott, T . Anatomy and Physiology of Aqueous Humor

Outflow. In: Glaucoma Science and Practice.Thieme Medical

Publisher. 2003.
9. Wilensky TJ. Diurnal Variation in Intraocular Pressure. In : Tranactions

of the American Opthalmological Society. 1991.

10. Hasegawa Kou,Et all. Diurnal Variation of Intraocular Pressure in

Suspected Normal –Tension Glaucoma. In Japan Journal

Opthalmology. 2006.
11. Kasnky JJ. Mc.Allister JA, Salmon JF. Glaucoma. In: Clinical

Opthalmology. Fifth edition. 2003.

12. Fraser S, Et all. Glaukoma the pathophysiology and diagnosis.

Hospital Pharmacist . 2005.

13. E.K.Barbara, Et all. Intraocular Pressure in An American Community.

Investigative Ophtalmology & Visual Science. Vol 33. No 7 . 1992.

 17

14. Kaufman Paul L. Aqueous Humor Dynamic. In: Duanes Clinical

Ophtalmology. Chapter 45. volume 3. Revised Edition 1997.

15. Crick and Khaw. Disorders Associated With the Level of Intraocular
rd
Pressure. In: A text Book Of Clinical Opthalmology. 3 edition.World

Scientific. World Scientific Publishing Co, 2003

16. Rhee JD.Basics of Aqueous flow and optic nerve. In: Calor atlas %

Synopsis clinical Opthalmology Clinical Opthalmology. McGraw hill

Companies INC. 2003.

17. Henkin MD phd, Walsh JB. Diurnal variation intraocular Pressure

Cronic Open Angle Glaucoma. In ; Clinical & Experiment

Ophlthalmology Volume 9 issue 3 2009.