BAB I

PENDAHULUAN

Tear film adalah cairan kompleks yang disekresikan oleh kelenjar-kelenjar

adneksa multipel di sekeliling orbita dan epitel permukaan bola mata. Tear film
terdiri dari preocular dan precorneal tear film. Preocular tear film terdapat di pinggir
palpebra, tersebar menutupi konyungtiva tarsalis dan yang terdapat di atas
konyungtiva bulbi. Sedangkan precorneal tear film menutupi langsung kornea.
Secara umum struktur dari tear film tersusun atas 3 lapisan yaitu lapisan lipid di
anterior, lapisan akuos di tengah, dan lapisan musin di posterior.1,2,3

Selain berfungsi berfungsi melicinkan permukaan optik, tear film juga

mempertahankan transparansi kornea, dan mengkompensasi mikroirregularitas dari
permukaan epitel anterior untuk mencegah backscattering cahaya dan distorsi. Tear
film juga melindungi permukaan depan bola mata dari lingkungan luar dengan
merespon secara dinamis keadaan yang berpotensi untuk merusak, seperti:
kekeringan pada permukaan bola mata, cahaya yang terang, dingin, stimulasi
mekanis, stres fisik, bahan kimia berbahaya, bakteri, virus, dan infeksi parasit. Tear
film mencegah kerusakan mekanis pada permukaan bola mata dari tekanan tinggi
akibat mengedip dan mensuplai oksigen dan nutrisi pada kornea. Tear film juga
mengandung bermacam-macam protein dan molekul yang bukan hanya melindungi
permukaan bola mata tapi juga meregulasi fungsi sel-sel dari konyungtiva dan
kornea.3,4,5,6

Sistem sekretori lakrimal memiliki 2 komponen : basic secretors dan reflex

secretors. Basic secretion dianggap untuk glandula lakrimal aksesori Krause dan
Wolfring; dan reflex secretion untuk glandula lakrimal utama. Akan tetapi sekarang
dipikirkan bahwa semua glandula lakrimal merespon sebagai satu unit. Selain itu,
kornea dan konjungtiva juga dapat merespon dengan mensekresikan elektrolit, air,

1
dan mucin. Walaupun glandula meibom diinervasi, tidak diketahui apakah saraf-saraf
tersebut memediasi terjadinya sekresi lipid. Reflex tear secretion dimediasi dan
diinduksi secara neural pada respon iritasi fisik ( stimulasi sensori konjungtiva dan
kornea superfisial oleh bahan kimia, termis, atau mekanik), faktor psikogenik, dan
cahaya terang melalui nervus optikus. Induksi nervus sensori oleh reflex neural lokal
mengaktivasi nervus-nervus simpatis dan parasimpatis yang menginervasi glandula
lakrimal dan epithelia, menyebabkan terjadinya sekresi.1,7,8

Kontrol tear dan aktivitasnya adalah di bawah regulasi neural konstan: suatu
konsep berbeda dari konsep tradisional sebelumnya yang memikirkan bahwa hanya
reflex tear yang merupakan hasil dari partisipasi neural dan bahwa tear yang normal
merupakan hasil dari aktivitas glandula lakrimal intrinsik. Jelas sekali, baik terlalu
sedikit atau terlalu banyak sekresi akuos akan menimbulkan masalah pada fungsi
visual. Karena itu, terdapat regulasi homeostatik pada permukaan okular, di bawah
mekanisme kontrol dimana komponennya termasuk nervus aferen dari kornea dan
jaringan permukaan okular, nuklei yang berhubungan dengan sistem saraf pusat, dan
nervus eferen yang terdiri dari inervasi otonom untuk jaringan sekretori yang
produknya berkontribusi untuk tear film.2,7,9

2
 BAB II

LAPISAN TEAR FILM

Tear film adalah lapisan cair yang menutupi permukaan depan bola mata.
Lapisan ini merupakan struktur komplek yang komposisinya berasal dari berbagai
sumber, yaitu kelenjar lakrimal, kelenjar meibom, sel goblet, dan kelenjar lakrimal
aksesoris dari permukaan bola mata. Tear film terdiri dari 3 lapisan yaitu lipid,
akuos, dan musin.3,8,9

Gambar 1. Gambaran skematik dari struktur tear film 20,21

3
2.1. Anatomi dan Fisiologi Lapisan Lipid

Lapisan lipid merupakan lapisan paling superfisial dari tear film dengan
ketebalan kurang lebih tebal 100 molekul, mengandung lipid-lipid polar dan non
polar yang disekresi terutama oleh kelenjar meibom. Lapisan ini mengandung
hidrokarbon, ester, trigliserida, diester, gliserol, asam lemak bebas, dan lipid polar
yang diproduksi terutama oleh kelenjar Meibom. Kelenjar ini berlokasi pada tarsal
plate kelopak mata atas dan bawah. Terdapat kurang lebih 30-40 kelenjar Meibom
pada kelopak mata atas dan 20-30 kelenjar yang lebih kecil pada kelopak mata
bawah. Masing-masing glandula memiliki sebuah duktus yang terbuka langsung pada
tepi dalam dari palpebra yang berdekatan ke mucocutaneous junction.1,3

Sekresi terjadi ketika sel-sel matur di pusat asinus berdisintegrasi, dikenal

sebagai sekresi holokrin. Tahapan sekresi lipid oleh kelenjar Meibom terdiri atas
sintesa lipid, pelepasan lipid dari sel, dan pelepasan produk hasil sekresi dari duktus.
Sintesis lipid dikoordinasi oleh diferensiasi sel-sel asinar menjadi sel-sel yang lebih
berdiferensiasi yang mensintesis produk sekresi lipid. Cairan glandula Meibom yang
mengandung lipid disimpan dalam duktus sampai dilepaskan ketika berkedip.1,3

Glandula meibom kaya akan persarafan. Terdapat saraf parasimpatis,

simpatis, dan saraf sensorik. Persarafan didominasi oleh saraf parasimpatis yang
mengandung asetilkolin dan Vasoactive Intestinal Polypeptide (VIP) sebagai
neurotransmitter. Saraf simpatis dan saraf sensorik jarang ditemukan.2,10

Fungsi lapisan lipid adalah memperlambat penguapan dan melicinkan

permukaan optik karena letaknya diantara tear film dan udara. Lapisan ini juga
mempertahankan barier hidrofobik (lipid strip) yang mencegah air mata meluap
karena peningkatan tekanan permukaan. Lapisan lipid dapat mencegah kerusakan tepi
kulit kelopak oleh air mata.1,11,12,13

4
2.2 Anatomi dan Fisiologi Lapisan Akuos

Glandula lakrimal utama dan sekretori di bawah stimuli yang berbeda (

hormonal, simpatik, parasimpatik) menghasilkan lapisan akuos. Lapisan akuos
merupakan komponen terbesar dari lapisan tear film (±90%.). Lapisan ini disekresi
oleh kelenjar lakrimal utama dan aksesoris, mengandung elektrolit, air, dan protein.
Terdapat dua sumber tambahan terhadap lapisan akuos yaitu epitel kornea dan epitel
konjungtiva.1,14,15,16

Kelenjar lakrimal utama merupakan kelenjar eksokrin yang berlokasi pada

kuadran superolateral orbita di dalam fossa glandula lakrimalis. Kelenjar ini terbagi
atas 2 bagian oleh aponeurosis levator, yaitu bagian orbita dan bagian palpebra.
Kelenjar ini multilobus, tubuloasinar dengan saluran yang berakhir pada permukaan
bola mata di depan bagian lateral dari fornik superior. Tipe sel utama adalah sel
asinar, yang menyusun 80% kelenjar. Kelenjar lakrimal utama juga mengandung sel
duktal, sel mioepitel, dan limfosit. Sel duktal mensekresi air, elektrolit, dan sejumlah
kecil protein. Sel mioepitel yang mengelilingi sel asinar dan sel duktal pada daerah
basal mengandung protein otot aktin halus. Sel mioepitel berfungsi pada kontraksi sel
asinar dan sel duktal untuk mengeluarkan produk sekresi. Beberapa tipe limfosit yang
memproduksi immunoglobulin (Ig) A, IgG, IgE, IgM, IgD, sel plasma, sel mast, dan
makrofag juga terdapat pada kelenjar lakrimal. Kelenjar lakrimal utama kaya akan
persarafan parasimpatis yang mengandung neurotransmitter asetilkolin dan
Vasoactive Intestinal Polypeptide (VIP). Persarafan simpatis lebih jarang dibanding
parasimpatis serta mengandung norepinefrin dan Neuropeptide Y (NPY) sebagai
neurotransmitter. Persarafan sensorisnya jarang dengan neurotransmitter substansi P
dan Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP). Glandula lakrimalis aksesoris jarang
persarafannya, namun mayoritas sarafnya belum teridentifikasi.1,2,17

5
 Gambar 2. Sekumpulan sIgA pada glandula lakrimal17

Kelenjar lakrimal aksesoris berlokasi pada epitel konyungtiva dan ukurannya

sekitar 1/10 ukuran kelenjar lakrimal utama. Kelenjar Krause yang menyusun 2/3
dari kelenjar lakrimal aksesoris, berlokasi pada bagian lateral dari fornik superior.
Sejumlah kelenjar Krause juga terdapat di fornik inferior. Kelenjar Wolfring secara
beragam berlokasi pada sepanjang margin proksimal dari masing-masing tarsus.
Jumlah kelenjar lakrimal aksesoris kurang dari 6 kelenjar pada konyungtiva inferior
dan pada konyungtiva superior sebanyak 42 kelenjar. Struktur dari kelenjar lakrimal
aksesoris sangat mirip dengan kelenjar lakrimal utama.1,2
Lapisan akuos mengandung elektrolit, air, protein, dan berbagai jenis larutan
yang disekresi oleh kelenjar lakrimal utama dan kelenjar lakrimal aksesoris, serta
epitel kornea dan epitel konyungtiva. Elektrolit dan molekul-molekul kecil mengatur
tekanan osmotik cairan antara sel epitel kornea dan tear film, buffer pH air mata,
serta membantu kofaktor enzim dalam mengontrol permeabilitas membran. Larutan
tear film mengandung urea, glukosa, laktat, sitrat, askorbat, dan asam amino.
Semuanya memasuki tear film melalui sirkulasi sistemik. Pada air mata juga terdapat
interferon, yang menghambat replikasi virus, dan mungkin memiliki efek dalam
menghambat perkembangan keratitis herpetik ulserativa. Air mata mengandung
sitokin dan growth factors yang mungkin memiliki peran dalam proliferasi, migrasi,

6
 dan diferensiasi dari epitel kornea dan epitel konyungtiva, mereka juga mengatur
penyembuhan luka dari permukaan bola mata.1,2,18

Lapisan akuos berperan untuk menciptakan lingkungan yang baik

untuk sel-sel epitel permukaan okular, mensuplai oksigen dan nutrisi penting ke epitel
kornea yang avaskuler dan mempertahankan suatu komposisi elektrolit yang konstan
di atas epitel permukaan mata. Bermacam-macam protein disekresikan untuk
membentuk suatu pertahanan antibakterial dan antiviral. Lapisan ini juga merupakan
sumber growth factors yang penting untuk proliferasi, migrasi epitel konyungtiva dan
kornea, dan corneal wound healing. Lapisan akuos memperhalus ketidakteraturan
pada permukaan anterior mata, membersihkan debris dan mendukung fungsi kornea
dan sel epitel konyungtiva.1,16,19

2.3 Anatomi dan Fisiologi Lapisan Musin

Lapisan musin dari tear film melapisi mikroplika dari sel epitel superfisial
kornea dan membentuk sebuah jaringan kerja yang halus pada permukaan
konyungtiva. Lapisan ini mengandung musin (komponen utama), elektrolit, air,
protein termasuk imunoglobulin, dan lipid.1,20

Lapisan musin disekresi terutama oleh sel goblet konyungtiva, sel berlapis
gepeng dari konyungtiva dan epitel kornea, dan sedikit oleh glandula lakrimalis dari
Henle dan Manz. Produksi musin sel Goblet adalah 2-3 µL/hari. Musin merupakan
glycosylated glycoprotein tingkat tinggi yang strukturnya mengandung inti dan
komplek protein dan rantai samping heterogen dari oligosakarida.1,2

Sel goblet yang tersebar tunggal atau berkelompok di dalam epitel

konyungtiva merupakan sel dengan polarisasi tingkat tinggi. Sel ini mengandung
enzim sintetik untuk sintesis unidirectional dan sekresi musin. Musin disimpan di
bagian apikal sel dalam granula sekretorik yang komplit mengisi penuh bagian sel ini.
Sekresi musin terjadi apabila granula sekretorik bergabung dengan membran granula
sekretorik lainnya dan membran apikal dari sel.2,3,7

7
 Berbagai tipe musin telah diidentifikasi pada air mata dan secara lokal pada
sel epitel kornea dan konyungtiva. Musin berbentuk gel MUC5AC disekresi oleh sel
goblet. Musin terikat membran MUC1, MUC4, dan MUC16 dihasilkan oleh epitel
berlapis gepeng kornea dan konyungtiva. Sebagai tambahan epitel kornea dan
konyungtiva juga memproduksi MUC2, MUC7, dan musin terikat membran
lainnya.2,3,7

Gambar 3. Diagram potongan epitel konjungtiva dan kornea yang menunjukkan

lokalisasi selular dari ekspresi musin23

Fungsi lapisan musin adalah merubah permukaan epitel kornea dari lapisan
hidrofobik menjadi lapisan hidrofilik yang diperlukan untuk penyebaran tear film
secara spontan dan merata. Lapisan musin dapat menurunkan tegangan permukaan
dengan berinteraksi terhadap lapisan lipid air mata yang akan menstabilkan tear film
mata. Lapisan ini juga menangkap permukaan sel-sel yang rusak, partikel asing dan
bakteri, serta lubrikasi palpebra saat melewati bola mata.1,14

8
 BAB III

REGULASI DAN LENGKUNG REFLEKS TEAR FILM

3.1 Regulasi Produksi Tear Film

Produksi dan peredaran tear film penting untuk mempertahankan kesehatan

permukaan okular dalam menghadapi perubahan lingkungan luar maupun tubuh
sendiri. 1,16

Komponen regulasi tear film:

1. Hormonal
Androgen adalah hormon utama yang meregulasi produksi lipid. Reseptor
estrogen dan progesteron pada konjungtiva dan glandula lakrimal penting
untuk fungsi normal jaringan ini.
2. Neuronal
Serat-serat saraf yang berdekatan dengan glandula lakrimal dan sel goblet
berperan pada sekresi akuos dan mukus.22,23

3.2 Lengkung Reflek Tear Film

Produksi tear film diregulasi melalui lengkung refleks. Permukaan okular

(konyungtiva, kornea, glandula lakrimal aksesori, dan glandula meibom) dan
glandula lakrimal utama berperan dengan lengkung neuronal ini untuk meregulasi
produksi tear yang penting untuk homeostasis dan perbaikan permukaan okular.9,16

9
 Gambar 4. proses penghantaran impuls pada lengkung reflek neural24

Gambar 5. Jalur Sekresi Saraf Unit Lakrimal Fungsional4

Sekresi air mata secara refleks dimediasi dan diinduksi terhadap respons iritasi
fisik (rangsangan sensoris kornea superfisialis dan konyungtiva secara mekanis,
termis atau kimiawi), faktor psikogenik, dan oleh cahaya terang. Induksi saraf
sensorik oleh sebuah reflek persarafan lokal mengaktifasi saraf parasimpatis dan

10
simpatis yang mensarafi kelenjar air mata dan epitel, hingga menyebabkan sekresi air
mata.1,16

Gambar 6. Skema regulasi neural pada glandula lakrimal23

Inervasi dari glandula lakrimal adalah suatu hal yang kompleks. Lengkung
reflek berperan penting, termasuk serat saraf dari nervus kranial V pada kornea,
konjungtiva atau jaringan di sekelilingnya. Terdapat juga inervasi dari sistem
simpatis dan parasimpatis, yang menginduksi kontrol sekresi. Jalur parasimpatis
menunjukkan beberapa kompleksitas: dimulai dari nukleus lacrimatory pada
brainstem dari nervus fasialis ( nervus kranialis VII), serat-serat ganglion
pterigopalatina, dari sana serat-serat sekretori nervus lakrimal mengikuti nervus
zigomatiko-temporal dan bergabung dengan nervus lakrimal dari divisi oftalmika
nervus kranialis V dan memasuki glandula lakrimal. Tetapi, terdapat bukti bahwa
sejumlah rami orbitales yang lewat dari ganglion pterigopalatina berjalan langsung ke
glandula lakrimal.9,17

11
 Gambar 7. Inervasi glandula lakrimal9

Iritasi pada kornea/konjungtiva akan menstimulasi nervus aferen, impuls

dibawa sepanjang nervus lakrimal. Impuls tersebut kemudian berlanjut ke divisi
oftalmika nervus trigeminal, sampai ke nuklei sensorik pada ganglion trigeminal.
Ganglion trigeminal terhubung ke nukleus lakrimal dari nervus fasialis pada pons.
Inervasi aferen glandula lakrimal juga didukung oleh superior vagal ganglion (SVG)
dan superior glossopharyngeal ganglion (SGG) ipsilateral. Pada manusia, terdapat
hubungan antara hipotalamus dan nukleus lakrimal dan antara sistem olfaktori dan
nukleus lakrimal.9,23

12
3.2.1 Inervasi Simpatis Tear Film

Serat-serat saraf simpatis post ganglionik muncul dari ganglion simpatis

servikal kranial yang merupakan ganglion teratas dari trunkus simpatis dan berjalan
dalam pleksus saraf di sekeliling arteri Karotis interna. Kemudian serat saraf tersebut
bergabung dengan nervus maksilaris, nervus zigomatika, nervus zigomatikotemporal
dan akhirnya nervus lakrimal (cabang dari nervus oftalmika), didistribusikan ke
instertitium mengelilingi acinar dan serat-serat otot polos vaskular. Nervus simpatis
mengandung norepinefrin dan neuropeptida Y (NPY). Stimulasi simpatis
meningkatkan sekresi tear dengan mempengaruhi vaskular untuk menyuplai glandula
lakrimal.9,23

Gambar 8. Inervasi simpatis glandula lakrimal9

Jalur sinyal α1D-adrenergik diaktivasi oleh pelepasan norepineprin dari saraf

simpatis. Aktivasi dari reseptor α1D-adrenergik menstimulasi sekresi protein melalui
induksi endothelial nitric oxide synthase untuk memproduksi nitric oxide. Nitric

13
oxide mengaktivasi guanylyl cyclase untuk memproduksi c GMP yang mengaktivasi
protein kinase G untuk menstimulasi sekresi protein. Eksperimen elektrofisiologi
pada tikus menunjukkan bahwa jalur ini juga dapat menyebabkan sekresi elektrolit
dan air.4,21,23

Gambar 9. skema dari jalur sinyal α1D-adrenergik simpatis yang digunakan untuk
menstimulasi sekresi protein dan mungkin juga air dan elektrolit dari glandula
lakrimal.23

3.2.2 Inervasi Parasimpatis Tear Film

Saraf sekremotor parasimpatis yang memberikan suplai ke glandula lakrimal
berasal dari nukleus lakrimal dari nervus fasialis. Serat-serat preganglionik mencapai
ganglion pterygopalatina (sphenopalatina) melalui nervus petrosal mayor karena
melewati kanalis pterygoid. Impuls-impuls parasimpatis postganglionik eferen
kemudian ditransmisikan melalui nervus sphenopalatina pada nervus zygomatic
(cabang dari divisi maksilaris dari nervus trigeminal). Impuls tersebut kemudian
melewati nervus temporal zygomatic yang mencapai glandula lakrimal.2,3,9

14
 Serat-serat parasimpatis postganglionik menginervasi:

 Sel-sel asinar, sel-sel duktus, dan pembuluh darah

 Memberikan kontrol neural utama untuk elektrolit, air, dan sekresi protein
 Efek stimulasi dimediasi oleh asetilkolin dan vasoactive intestinal peptide
(VIP)
 Meningkatkan sekresi tear3,9

Gambar 10. Inervasi parasimpatis glandula lakrimal9

Serat-serat parasimpatis postganglionik juga menginervasi glandula nasal

melalui nervus nasal kaudal (dari divisi maksilaris nervus trigeminal). Lebih dari satu
ganglion parasimpatis terlibat dalam regulasi neural dari sekresi glandula lakrima.
Beberapa studi anatomi menyatakan bahwa neuron-neuron kecil memediasi
vasodilatasi glandula lakrimal, sementara neuron-neuron yang besar memediasi
sekresi lakrimal.17,23

15
 Pada manusia sekresi glandula lakrimal dari protein dan elektrolit/air
distimulasi oleh asetil kolin yang dilepaskan oleh saraf parasimpatis yang berinteraksi
dengan reseptor kolinergik M3 (M3AchR) pada sel-sel sekretori. Signaling pathway
yang diaktivasi oleh reseptor-reseptor ini telah diinvestigasi dan termasuk aktivasi
dari phospholipase C (PLC) untuk memproduksi 1,3,4-inositol trisphosphate.
Gabungan ini melepaskan Ca2+ dari simpanan intraselular untuk meningkatkan Ca2+
intraselular dan menyebabkan peningkatan pada influks Ca2+ untuk mempertahankan
level peningkatan Ca2+. Peningkatan pada aktivitas PLC juga memproduksi
diacylglycerol yang mengaktivasi isoform protein kinase C. Peningkatan Ca2+
intraselular dan aktivasi protein kinase C menstimulasi sekresi glandula lakrimal.2,3,21

Gambar 11. skema dari jalur sinyal kolinergik, parasimpatis yang digunakan untuk
menstimulasi sekresi protein, elektrolit, dan air pada glandula lakrimal.23

16
 Saraf parasimpatis juga melepaskan neuropeptida vasoactive intestinal peptide
(VIP) yang menstimulasi sekresi dari protein dan elektrolit/air. Ini merupakan sebuah
mekanisme penting pada manusia. Pada glandula lakrimal tikus dan kelinci VIP
menstimulasi sekresi protein dan cairan melalui ikatan dengan reseptornya yang
mengaktivasi adenylyl cyclase untuk memproduksi cyclic adenosine monophosphate
(cAMP). Peningkatan level cAMP selular mengaktivasi protein kinase A (PKA)
untuk menginduksi sekresi.3,22,23

Gambar 12. skema dari jalur sinyal dependen cyclic adenosine monophosphate
(cAMP) yang memicu produksi protein, elektrolit, dan air dari glandula lakrimal.23

17
 KESIMPULAN

1. Komponen regulasi tear film terdiri dari hormonal dan neuronal.

2. Komponen neuronal diregulasi melalui lengkung refleks, dimana permukaan
okular (konjungtiva, kornea, glandula lakrimal aksesori, dan glandula
meibom) dan glandula lakrimal utama berperan pada lengkung neuronal ini.
3. Glandula lakrimal diinervasi oleh saraf sensorik, simpatis, dan parasimpatis.
4. Saraf parasimpatis mengandung neurotransmitter acetylcholine (ACh) dan
VIP. Saraf simpatis mengandung neurotransmitter norepinefrin dan
neuropeptida Y. Saraf sensorik berasal dari ganglion trigeminal dan
mengandung substansi P dan calcitonin gene-related protein (CGRP).
5. Jalur sinyal neuronal terdiri dari agonis kolinergik yang menstimulasi sekresi
menggunakan jalur phospholipase C/Ca2+/protein kinase, α1D-adrenergik
agonis menggunakan jalur nitric oxide/cyclic guanosine monophosphate dan
Ca2+/protein kinase, dan vasoactive intestinal peptide (VIP) yang
menggunakan jalur cyclic guanosine monophosphate dan Ca2+ .
6. Glandula meibom dipersarafi oleh inervasi parasimpatis, simpatis, dan
sensorik dengan inervasi parasimpatis yang mendominasi, serta androgen
mengontrol diferensiasi sel-sel asinar dan produksi lipidnya.
7. Sel goblet distimulasi oleh saraf-saraf simpatis atau parasimpatis eferen,
akibat aktivasi nervus sensorik aferen.

18