PRESENTASI KASUS

GRAVE OFTALMOPATI
 Tinjauan Kasus
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Umur : 34 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Cijantung
Tanggal Pemeriksaan : 25 September 2015
No. Rekam Medis : 2012-433584
 ANAMNESIS
Mata perih serta berair saat
tidur sejak 3 tahun yang lalu
dan memberat sejak 3 bulan
Keluhan Utama SMRS

Kedua bola mata dirasa

menonjol, mata terasa perih,
berair, sakit pada bola mata
Keluhan yang dirasa secara bergantian,
Tambahan silau saat melihat cahaya, dan
mata merah.
 Sejak 3 tahun yang lalu tepatnya setelah melahirkan anak
keduanya, pasien merasa matanya perih serta berair saat tidur,
mata menonjol, mata buram dengan gejala hipertiroid ( tremor,
bb turun, berkeringan , jantung berdebar-debar, dan nafsu
makan meningkat). Setelah ke dokter pasien didiagnosis
menderita Grave disease dan diberi obat PTU 1 x 1 dan
propanolol 1 x 1 yang hingga saat ini masih rutin di konsumsi.
Pasien juga rutin cek lab dan ke dokter 3 bulan sekali. Setelah 3
tahun berobat gejala hipertiroid dan mata menonjol dirasa
Riwayat berkurang, akan tetapi sejak 3 bulan terakhir keluhan mata
Penyakit perih berair dimalam hari dirasa semakin memberat serta mata
Sekarang masih buram dan terkadang merah.
Keluhan sulit untuk menutup kedua bola mata diakui. Keluhan
hambatan pergerakan bola mata disangkal. Riwayat keluar
sekret (-), infeksi kornea (-). Riwayat menggunakan kacamata
disangkal. Riwayat mengalami infeksi virus sebelumnya
disangkal. Riwayat kontrasepsi hormonal diakui ( menggunakan
KB suntik per 3 bulan selama 3 tahun sebelum kehamilan
kedua, dan penggunaan kb suntik per 3 bulan selama 6 bulan
setelah kelahiran anak kedua). Riwayat Alergi disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penyakit Tiroid Riwayat mengalami hal

(+) yang sama dengan pasien
Riwayat Kontrasepsi (+) (-)
Riwayat Penyakit Riwayat menderita
autoimun(-) penyakit yang berkaitan
Riwayat menggunakan dengan autoimun (-)
Kacamata (-)
Riwayat mengalami hal
seperti ini sebelumnya (-)
Riwayat Alergi (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu : 36,5o C
Kepala : normocephal
Leher : pembesaran KGB dan tiroid tidak ada
Thoraks : cor : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal
Ekstremitas : edema (-), akral hangat
 STATUS OPHTALMOLOGIS

No. Pemeriksaan Mata Kanan Mata Kiri

1 Visus 2/60 2/60
S -1.50 C -4.00 180 = 6/60 S -1.50 C -4.00 180 = 6/60
2. Lapang pandang normal normal
3. Kedudukan bola mata ortoforia exotrofia
4. Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

5. Super silia Warna Hitam Hitam

Letak Simetris Simetris

6. Rima Intak, Krepitasi (-) Intak, Krepitasi (-)

Orbita
7. Palpebra Edema + +
superior Hiperemi - -
Papil - -
Ektropion - -
Entropion - -
Trikiasis - -
Ptosis - -
Hordeolum - -
Kalazion - -
Sikatrik - -
Blefarospasme - -
8. Palpebra Edema - +
Inferior Hiperemi - -
Papil - -
Ektropion - -
Entropion - -
Trikiasis - -
8. Palpebra Ptosis - -
Inferior Hordeolum - -
Kalazion - -
Sikatrik - -
Blefarospasme - -
Fissura Palpebra 13 mm 15 mm
9. Konjungtiva Hiperemis - -
Tarsalis Folikel - -
Superior & Papil - -
Inferior Sikatrik - -
Anemia - -
10. Konjungtiva Injeksi - -
bulbi konjungtiva
Injeksi siliar - +
Perdarahan - -
Subkonjungtiva
Pinguekula - -
Pterigium - -
12. Bilik mata depan Dalam Dalam
Hifema (-) Hifema (-)
Hipopion (-) Hipopion (-)
13. Iris Warna coklat Warna coklat
Iridodenesis (-) Iridodenesis (-)
Iridodialisis (-) Iridodialisis (-)
Sinekia (-) Sinekia (-)

14 Pupil Bentuk Regular Reguler

Diameter - -
refleks +/ + +/ +
15. Lensa Jernih jernih
17. Funduskopi Udem Makula Udem Makula
Pemeriksaan Mata Khusus
Tanda von graef (-)
Tanda Dalrymple (-)
Tanda stelwag (+)
Tanda mobius (-)
Tanda Gifford (-)
Tanda Kocher sign (+)
Tanda Rosenbach (-)
Tanda Jefrey (-)
Jarak antara kedua pupil 75 mm
Hartel eksoftalmometri
OD 21 mm
OS 24 mm
 RESUME
Pasien datang dengan keluhan mataperih serta berair saat tidur, mata menonjol, mata
buram dengan gejala hipertiroid ( tremor, bb turun, berkeringan , jantung berdebar-debar, dan
nafsu makan meningkat). Setelah ke dokter pasien didiagnosis menderita Grave disease dan
diberi obat PTU 1 x 1 dan propanolol 1 x 1 yang hingga saat ini masih rutin di konsumsi. Pasien
juga rutin cek lab dan ke dokter 3 bulan sekali. Setelah 3 tahun berobat gejala hipertiroid dan
mata menonjol dirasa berkurang, akan tetapi sejak 3 bulan terakhir keluhan mata perih berair
dimalam hari dirasa semakin memberat serta mata masih buram dan terkadang merah.
Riwayat kontrasepsi hormonal diakui ( menggunakan KB suntik per 3 bulan selama 3
tahun sebelum kehamilan kedua, dan penggunaan kb suntik per 3 bulan selama 6 bulan setelah
kelahiran anak kedua). Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan visus OD 2/60 dengan koreksi
S -1.50 C -4.00 180 visus jadi 6/60, OS 2/60 dengan koreksi S -1.50 C -4.00 180 visus jadi 6/60.
Fissura palpebra OS 15 mm dan OD 13 mm. exotrofia pada OS. Pada pemeriksaan funduskopi
didapatkan udema makula ODS. Pada pemeriksaan mata khusus didapatkan : Tanda stelwag (+),
Tanda Kocher sign (+), Jarak antara kedua pupil 75 mm, Hartel eksoftalmometri : OD 21 mm, OS
24 mm.
DIAGNOSA KERJA protein, multivitamin serta
Grave oftalmopati ODS mineral.
Udema makula ODS Hindari stress
Farmakologi
PEMERIKSAAN Lanjutkan penggunaan PTU dan
PENUNJANG Propanolol
Pemeriksaan Lab TSH FT3 Untuk oftalmopati :
FT4 Citicolin tab 500 mg 2 x 1
Pemeriksaan TIO berkala Metil Prednisolon 3 x 8 mg
CT scan orbita Artificial tears
Evaluasi penglihatan berkala Hidroksipropilmetil
selulosa
PENATALAKSANAAN
Non Farmakologi
Penggunaan Kacamata
Pasien sebaiknya istirahat
dan tidak melakukan
pekerjaan yang melelahkan
dan mengganggu pikiran baik
dirumah atau ditempat
bekerja. Dalam keadaan berat
dianjurkan bed rest total.
Diet harus tinggi kalori,
Prognosis
Quo ad Vitam : dubia ad malam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad bonam
Quo ad Comesticam : dubia ad malam
TINJAUAN PUSTAKA

TIROID OFTALMOPATI
TIROID OFTALMOPATI
DEFINISI EPIDEMIOLOGI
Tiroid oftalmopati (Graves Mengenai penderita
thyroid-associated atau dengan usia 30- 50 tahun
dysthyroid orbitopathy) adalah dan kasus berat lebih sering
suatu kelainan inflamasi dijumpai pada pasien
autoimun yang menyerang
dengan usia di atas 50
jaringan orbital dan periorbital
tahun
mata, dengan karakteristik
retraksi kelopak mata atas,
edema, eritem, konjungtivitis,
dan penonjolan mata
(proptosis)
PATOGENESIS
Autoantibodi menyerang fibroblast pada otot mata, dan
fibroblast tersebut dapat berubah menjadi sel-sel lemak
(adiposit). Sel-sel lemak dan pembesaran otot dan menjadi
radang. Vena-vena terjepit, dan tidak dapat mengalirkan cairan,
menyebabkan edema.
Gambaran utama adalah distensi nyata otot-otot okular
akibat pengendapan mukopolisakarida. Mukopolisakarida bersifat
sangat higroskopik sehingga meningkatkan kandungan air
didalam orbita.
 Sekarang diperkirakan terdapat dua komponen patogenik
pada penyakit Graves:
Kompleks imun tiroglobulin-antitiroglobulin berikatan dengan
otot-otot ekstraokular dan menimbulkan miositis
Zat-zat penyebab eksoftalmos bekerja dengan imunoglobulin
oftalmik untuk menyingkirkan thyroid stimulating hormone
dari membran retro-orbita, yang menyebabkan peningkatan
lemak retro-orbita.
GAMBARAN KLINIS
Tanda mata penyakit Graves mencakup:
retraksi palpebra (patognomonik)
pembengkakan palpebra dan konjungtiva
Eksoftalmos
Oftalmoplegia
Kelainan saraf optikus dan retina
Keratokonjungtivitis limbik superior
Patogenesis retraksi kelopak mata bermacam-macam, antara lain:
Hiperstimulasi sistem saraf simpatis
Infiltrasi peradangan langsung pada otot levator
Miopati restriktif otot rektus inferior dapat menimbulkan retraksi
kelopak mata akibat peningkatan stimulasi levator sewaktu mata
mencoba melihat ke atas.
Derajat Keparahan
Tanda Spesifik
Tanda dari Von Graef : Palpebra superior tak dapat mengikuti
gerak bola mata, bila penderita melihat ke bawah palpebra
superior tertinggal dalam pergerakannya.
Tanda dari Dalrymple : Sangat melebarnya fisura palpebra,
sehingga mata menjadi melotot.
Tanda dari Stellwag : Frekuensi kedipan berkurang dan tak
teratur.
Tanda Mobius : Kekuatan konvergensi menurun.
Tanda dari Gifford : Timbulnya kesukaran untuk mengangkat
palpebra superior karena menjadi kaku.
DIAGNOSIS
Tiroid oftalmopati secara klinis di diagnosa dengan
munculnya tanda dan gejala pada daerah mata, tetapi uji antibodi
yang positif (anti-tiroglobulin, anti- mikrosomal, dan anti-
tirotropin reseptor) dan kelainan kadar hormon-hormon tiroid
(T3, T4 dan TSH) membantu menegakkan diagnosa.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT SCAN & MRI
Memberikan gambaran yang
sangat baik dari otot-otot
ekstraokular, perlekatan otot,
lemak intrakonal, dan anatomi
apeks orbital. Penebalan
biasanya lebih dari 4 mm.
Penonjolan lemak intrakonal
dapat menyebabkan proptosis.
Kedua pemeriksaan ini dapat
mendiagnosa tiroid
oftalmopati dengan atau tanpa
penekanan saraf optik.
USG ORBITA
sangat baik untuk diagnosa
tiroid oftalmopati dan
kekhasan reflektivitas
internal otot-otot
ekstraokular dari sedang
sampai tinggi
Pasien dengan tiroid
oftalmopati menunjukkan
peak-systolic rendah dan
percepatan end-diastolic
yang dapat dinilai dengan
pencitraan Doppler
 PENCITRAAN NUKLIR HISTOLOGIS
Infiltrasi orbital dengan sel-sel Infiltrasi sel limfositik
mononuklaer pada tiroid
oftalmopati dapat Pembesaran fibroblas
diidentifikasikan oleh reseptor Penumpukan
pencitraan dengan octreotide,
sebuah analog somatostatin mukopolisakarida
teradiasi. Edema interstisial
Pasien dengan tiroid oftalmopati
aktif menunjukkan pengambilan Peningkatan produksi kolagen
octreotide yang tinggi dan Fibrosis dengan perubahan
merespon pengobatan lebih
baik, misalnya dengan degeneratif pada otot-otot
kortikosteroid atau terapi mata.
radiasi. Pasien dengan kelainan
inaktif, tidak merespon
pengobatan ini.
DIAGNOSIS BANDING
Selulitis orbital
Infeksi yang serius dari jaringan mata dengan keluhan
demam, proptosis, pergerakan mata terbatas, kelopak mata
merah dan berair.
Selulitis Preseptal
Inflamasi dan infeksi dari kelopak mata dan bagian kulit di
sekitar mata dengan gejala mata berair, mata merah, kotoran
mata, nyeri, injeksi konjungtiva dan demam.
PENATALAKSANAAN
Prinsip management dari penatalaksanaan oftalmopati yang timbul
dapat disingkat menjadi TEAR:
T : Tobacco abstinence
E : Euthyroidism must be achieved
A : Artificial tears
R : Referral to a specialist centre with experience
B. Pengobatan Bedah
Dekompresi orbita biasanya dilakukan dengan
mengangkat dinding medial dan inferior melalui pendekatan
etmoidal. Dekompresi apeks orbita perlu dilakukan agar hasil
akhir baik. Dekompresi bedah orbita bertujuan menghilangkan
tekanan intraorbita. Pembedahan pada otot-otot yang
menggerakkan bola mata mungkin perlu dilakukan untuk
meluruskan pandangan pada penderita yang sudah lama
mengidap diplopia.
Keterlibatan jaringan lunak
Epibulbar hiperemis
Untuk mengatasi gejala ini dapat diberikan NSAID/steroid topikal
maupun oral.
Keratokonjungtivitis limbus
Lubrikan dapat diberikan untuk mencegah kornea yang terpajan
menjadi kering. Lateral tarsorrhaphy dapat dilakkan untuk
mengurangi keratopati eksposur bila tidak berespon dengan
lubrikan.
Retraksi kelopak
Mullerotomy
Mullerotomy merupakan tindakan pembedahan dengan
melakukan disinsersi otot Muller.
Reseksi retraktor kelopak bawah.
Injeksi Botox
Injeksi botox pada levator aponeurosis dan otot Muller dapat
digunakan sebagai tatalaksana sementara untuk menunggu
tatalaksana definitif.
Guanethidine 5% eyedrops
Guanethidine 5% eyedrops dapat digunakan untuk mengurangi
retraksi akibat reaksi berlebih dari otot Muller.
Proptosis
Terapi medikamentosa
Steroid sistemik
Orbitopati fase akut akibat neuropati optik kompresif biasanya ditangani dengan
kortikosteroid oral. Dosis awal biasanya 1-1,5 mg/kgBB prednison. Dosis ini
dipertahankan selama 2 hingga 8 minggu sampai respon klinis terlihat. Dosis kemudian
dikurangi sesuai dengan kondisi pasien, berdasarkan respon klinis dari fungsi saraf optik.
Injeksi metilprednisolon dengan dosis 500 mg dalam 200-500 ml cairan isotonis (normal
saline) dapat diberikan pada kompresi optik akut.
Radioterapi
Radiasi dapat diberikan sebagai ajuvan dari penggunaan steroid, atau ketika steroid
menjadi kontraindikasi.
Terapi kombinasi
Penelitian menyatakan bahwa penggunaan Azothiaprine dengan prednisolon dosis
rendah lebih efektif daripada terapi tunggal.
Dekompresi pembedahan
Dekompresi dengan cara pembedahan merupakan pilihan utama terapi ketika terapi non
invasif tidak efektif lagi. Dekompresi bertujuan untuk meningkatkan volume orbit
dengan membuang tulang dan lemak disekitar rongga orbital.
 Miopati Restriktif
Penatalaksanaan miopati restriktif adalah dengan
pembedahan. Tujuan pembedahan adalah untuk memperoleh
pandangan binokuler dan kemampuan stereoskopik.
Pembedahan dilakukan dengan indikasi bila diplopia menetap
dengan sudut deviasi yang tidak berubah selama 6 bulan.

Neuropati Optik
Penatalaksanaan neuropati optik adalah dengan steroid
sistemik, jika tidak berhasil atau steroid menjadi
kontraindikasi, dapat dilakukan dekompresi orbital.

PROGNOSIS
Prognosis umumnya baik. Kebanyakan pasien tidak
memerlukan tindakan pembedahan. Faktor-faktor resiko untuk tiroid
oftalmopati yang progresif dan berat yang membuat prognosis
menjadi buruk antara lain:
Jenis kelamin laki-laki
Usia lebih dari 50 tahun
Onset gejala cepat dibawah 3 bulan
Merokok
Diabetes
Hipertiroidisme berat atau tidak terkontrol
Kemunculan miksedema pretibia
Kadar kolesterol tinggi (hiperlipidemia)
Penyakit pembuluh darah perifer.
THANK YOU