KLINIK CAKRA HUSADA NRM :……………………....

JL. GATOT SUBROTO NO.1 SEDAYU-TUREN

Nama :……………………….
EMAIL : ppkcakra02@gmail.com
Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir :……………………….
mohon diisi atau tempelan stiker jika
ada

PERENCANAAN PASIEN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Tanggal Pengisian : ………………………………………………………… Jam ………………….

Diagnosa Medis Awal : ………………………………………………………..… hari
Rencana Lama dirawat : ……………………………………………………..…… hari
Kriteria Discharge Planning :
1. Umur ≥ 60 tahun  Ya  Tidak
2. Keterbatasan mobilisasi/ gerak/ penggunaan alat bantu  Ya  Tidak
3. Penyakit kronis dan membutuhkan pengobatan secara kontinyu (DM,
 Ya  Tidak
Hipertensi)
4. Membutuhkan perawatan lanjutan (pasien pulang yang masih
 Ya  Tidak
terpasang kateter, NGT, drain double lument, canule tracheostomy)
5. Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari  Ya  Tidak
Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria perencanaan pulang diatas, maka dilanjutkan dengan
perencanaan pulang sebagai berikut.
Medis Paraf Konfirmasi
 Rencana tindak lanjut pengobatan
 Rencana control ulang
 Rencana Homecare
…………………………………………………………………………………………..
Perawat / Bidan Paraf Konfirmasi
 Modifikasi gaya hidup (Aktivitas, merokok, diit, stress, dll)
 Pencegahan infeksi
 Persiapan lingkungan rumah
 Perawatan lanjutan (rawat luka, perawatn NGT/ kateter, manajemen laktasi, dll)
 Kebutuhan & jenis transportasi saat pemulangan
………………………………………………………………………………………….
Gizi Paraf Konfirmasi
 Jenis & jumlah diit
 Pembatasan diit (jenis & ukuran) yang dibolehkan/ tidak
…………………………………………………………………………………………..

Farmasi Paraf Konfirmasi

 Penggunaan obat yang benar secara mandiri
 Efek samping potensial interaksi obat
…………………………………………………………………………………………..

Pasien / Keluarga Dokter Penanggung Jawab Pasien

(…………………………) (…………………………)
Nama terang Nama terang