Form DIF-5

Formulir Notifikasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan

PEMBERITAHUAN PENDERITA SUSPEK DIFTERI
(Dikirimkan dalam 24 jam setelah diagnosis awal ditegakkan)
FASYANKES) : ......................................................................
KAB / KOTA*) : KOTA TANGERANG PROVINSI : BANTEN
Alamat : ........................................................................................................................................

Kepada Yth.
Dinas Kesehatan Kota Tangerang
di Tangerang

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah memeriksa / merawat seorang pasien
dengan informasi sebagai berikut :

 No. Rekam Medik : .....................................................................................................

 Nama : .....................................................................................................
 Umur : ..............tahun...........bulan
 Jenis Kelamin : L / P *)
 Nama orang tua / KK : .....................................................................................................
 Alamat rumah : .....................................................................................................
RT ............ RW ..............Kelurahan / Desa :...............................
Kecamatan : ................................ No. Telp / HP:........................
 Tanggal mulai sakit : .................................20 ...........
 Tanggal mulai dirawat / : .................................20 ...........
diagnosis dibuat
 Keadaan penderita : HIDUP / MENINGGAL *)
saat ini
 Diagnosis Awal :
 Gejala :
Demam
Sakit Tenggorokan HASIL PEMERIKSAAN LAB
Leher Bengkak - Kultur Swab Hidung Positif / Negatif *)
Sesak Nafas - Kultur Swab Tenggorok Positif / Negatif *)
Pseudomembran
Gejala lain, ………………………………
 Pengobatan yang telah diberikan (dimulai dari kasus masuk fasyankes)
Antibiotik, Jenis Tanggal pemberian :
ADS Tanggal pemberian :
Obat lain,……………………………….. Tanggal pemberian :
………………………………………………. Tanggal pemberian :
………………………………………………. Tanggal pemberian :
 Keadaan penderita saat pulang : HIDUP / MENINGGAL *)

Tangerang, .................................
Dokter Penanggungjawab Pasien

(..............................................)
*) : Coret yang tidak perlu
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi c.q. Kabid P2 / P2P
2. Kepala Puskesmas