RUMAH SAKIT AN-NISA TANGERANG

Jl. Gatot Subroto Km.3 No.96 Cibodas - Tangerang

Telp. 021-5525564 (EXT 179) – Fax. 021-55791563

Pemeriksa / Investigator : Rahmat Apipi, SKM

Dokter / Doctor : dr. Muslimah, Sp.PK
No. Reg / Reg No : C.985.230320003

Nama / Name : DIAZ DWIRAMA PRADITYA Kewarganegaraan / Nationality : INDONESIA

NIK / ID. No : 3603120308120001 No. Passport / Passport No : -
Tanggal Lahir / DOB : 03 August 2012 Faskes Asal / Health Facility : RS ANNISA TANGERANG
Jenis Kelamin / Sex : Laki-laki / Male Kota / City : TANGERANG
Waktu Sampling / Date Collected : 20 March 2023 Instansi / Institution : RS ANNISA TANGERANG
Waktu Periksa / Check Date : 20 March 2023 No. Telepon : 6289618258249
Waktu Selesai / Result Date : 20 March 2023
KP CILONGOK RT.04/03 SUKAMANTRI
Alamat / Address :
PASARKEMIS

Pemeriksaan / Test Hasil / Result Batas Normal / Normal Range Metode / Method

PCR SARS-Cov-2
2019-nCoV
FAM / RdRp -- Negative (Cut off CT value 40) RT-PCR
VIC / N GEN -- Negative (Cut off CT value 40) RT-PCR

Interpretasi NEGATIVE

Disclaimers :

Catatan:
1. Hasil pemeriksaan dikerjakan dengan metode RT-PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen.
2. Hasil PCR Negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh pathogen, namun hanya menunjukan bahwa material genetik
pathogen tidak ditemukan di dalam sample
3. Jika hasil PCR positif atau timbul gejala klinis setelah pemeriksaan, silahkan hubungi dokter atau fasilitas kesehatan terdekat.
4. Hasil PCR tidak dapat dibandingkan antar satu laboratorium dengan laboratorium lain, karena perbedaan alat dan target gen yang
digunakan.
5. Surat ini dikirim dan ditandatangani secara elektronik

Note :
1. The above examination results were carried out using the RT-PCR method and only described then condition at the time of
specimen collection
2. A negative PCR result does not necessarly mean that the patien is not infected with the pathogen, but only indicates that
phatogenic genetic material is not pressent in the sample
3. If the PCR result is positive or clinical symptoms appear after the examination, please contact the doctor or the nearst health facility.
4. PCR results cannot be compared between one laboratory and another, due to differences in then tools and target genes used.
5. The letter is sent and signed electronically

Tangerang, 20 March 2023

Dokter Pemeriksa / Physician Examiner

dr. Muslimah, Sp.PK

SIP.446/DSP.231/SIP.III/DPMPTSP/2019