LAPORAN CATATAN INDIVIDUAL PASIEN JKN

RESUME MEDIS
PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATAL
Kode PPK : Jenis Puskesmas:

Nama Puskesmas/Klinik : Tanggal Pelayanan:

Nama Pasien : Nomor Rekam Medis :

Tanggal Lahir : No. BPJS :
Umur : Alamat :

Diagnosa Awal :

Diagnosa Akhir :

Diagnosa Sekunder :

Penyakit Lain :

Tindakan / Prosedur :

Riwayat Masuk :

Pemeriksaan Fisik Saat Masuk :

Therapi / Obat-obatan yang diberikan :

Keadaan pada saat pulang / keluar :

Tarif Puskesmas / RS / Klinik :

Total Tarif BPJS :

...………………,………,………,20…
Dokter / Bidan Penolong Persalinan

(….…………………………………)
Tanda tangan dan Nama Jelas
*(Resume dibuat apabila pasien telah keluar/pulang
 BUKTI PELAYANAN PERSALINAN
PESERTA JKN

1. NamaPasien / Ibu :
GPA :
Tempat / TanggalLahir :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No Telp / HP :
No BPJS :

2. NamaSuami / Ayah :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
No Telp / HP :

Melahirkan dengan Bidan……………………………….Tanggal………………………………..Jam……

Persalinan tanpa penyulit / dengan penyulit.

...………………,………,………,20…
Pasien / KeluargaPasien Bidan Penolong

(……………………………..) (……………………………………)

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

 (INFORM CONCERN)
=================================================================

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………… Umur :…………………th
Alamat : …………………………………………………………………….

Adalah bertindak sebagai diri saya / Orang tua / Suami / Keluarga dari penderita :
Nama : ………………………………………… Umur :…………………th
Alamat : …………………………………………………………………….

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan
Dengan tindakan :
1. Pertolongan Persalinan Normal
2. Pertolongan Persalinan dengan tindakan emergensi dasar
3. Penanganan Komplikasi Pasca Persalinan (Manual Plasenta dll)
4. Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan

Yang akan dilakukan oleh Dokter / Bidan / Perawat ………………………………………………

Maka kami menyatakan Setuju / Tidak Setuju* atas tindakan tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko dilakukannya tindakan medis
Tersebut dan kami tidakakan menuntut sesuai hukum yang berlaku atas resiko yang akan terjadi.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

…..……………………………………
Pukul :……………WIB

Yang memberi penjelasan,

Dokter/Bidan/Perawat Penderita,

…………………………………… …………………………………..

Keluarga / Saksi

……………………………….

*(Coret salah satu)

SURAT PERNYATAAN
 Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
NO. BPJS :
Alamat :
No. Telpon :

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya dan sadar bahwa saya BENAR / TIDAK
mendapatkan Pelayanan Persalinan di Bidan / Puskesmas …………………………………………………
Pada tanggal….. Bulan ….......................... Tahun ………………

Demikian penyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lampung Selatan , …………………..20…..

Yang Menyatakan

Materai 10000

Saksi-saksi :

1. Nama : …………………………

2. Nama : …………………………

*) Pilih salah satu

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Pada hari ini…………………..,tanggal ……………, bulan ……………….., tahun 20…., Pukul ………….
Telah lahir seorang bayi :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Jenis Kelahiran : Tunggal / Kembar 2 / Lainnya
Kelahiranke :
Berat Lahir : …………gram
Panjang Badan : …………cm
Lingkar Dada : …………cm
Lingkar Kepala : …………cm
Di RS / Puskesmas / RB / BPS / Polindes / di ……………………………..
Alamat :
Diberi Nama :

Dari Orang Tua ;

NamaIbu : …………………………………………, Umur : …………..Tahun
Pekerjaan : …………………………………………, KTP/NIK No :
Nama Ayah : …………………………………………, Umur : …………..Tahun
Pekerjaan : …………………………………………., KTP/NIK No :
Alamat : …………………………………………
Kecamatan : …………………………………………
Kabupaten Kota : …………………………………………

………..………,……..….,………………20…
Penolong Persalinan,

(Tanda tangan, Nama jelas dan Cap)

CAP KAKI BAYI

CAP KAKI KIRI CAP KAKI KANAN

INFORMED CONSENT PEMERIKSAAN ANC
=============================================================================
NAMA FKTP : Puskesmas / DPP / Klinik / Klinik TNI / Klinik PORLI’
…………………………………………………………………………
NAMA PEMBERI : Dokter/Bidan …………………………………………………………
PELAYANAN
ALAMAT : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
TELEPON : …………………………………………………………………………

Yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA : …………………………………………………………………………
ALAMAT : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
TELPON/HP : …………………………………………………………………………
Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/suami/keluarga * dari pasien :
NAMA : …………………………………………………………………………
NO KARTU JKN : …………………………………………………………………………
 UMUR : …………………………………………………………………………
ALAMAT : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
TELEPON/HP : …………………………………………………………………………
Dengan ini menyataan bersedia/keberatan * untuk :
1. Melakukan pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC) sesuai degan ketentuan pada suatu
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pratama (minimal 4 kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester
Pertama kehamilan, 1 (satu) kali pada trimester kedua kehamilan, dan 2 (dua) kali pada trismester
Ketiga kehamilan).
2. mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC di faskes rujukan tingkat lanjutan
Diberikan berdasarkan indikasi medis peserta .
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

...………………,………,………,20…
Pasien / Keluarga Pasien Bidan Penolong

(……………………………..) (……………………………………)

*( Coret salah satu )

 FORM PEMERIKSAAN ANC
PASIEN PESERTA JKN

Nama pasien : HPHT, tanggal :

No. Kartu JKN : HTP, tanggal :
TTL : Keterangan Lain :
Alamat : No. Telepon/HP :

Trimester 1 Trimester 2 Trimester 3

……../……/………. ……../……/………. ……../……/………. ……../……/……….
Tinggi Badan

Berat Badan

Lingkar Lengan
Atas
Keluhan Sekarang
Tekanan Darah
(mmHg)
Tinggi Fundus
Uteri
Letak Janin
Kep/Su/Li
Denyut Jantung
Janin (Menit)
Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
Imunisasi TT
Pemberian Tablet
Fe & As. Folat
Nasihat yang
disampaikan
Nama dan Ttd
Bidan pemberi
pelayanan
Tanda tangan
pasien

Mengetahui,
Kepala UPTD…………………..

………………………………………
NIP.