RS MUTIARA HATI MOJOKERTO NO.

RM

Ruang : Nama :
Kelas: Jenis Kelamin :
INFORMED CONSENT
Tanggal Lahir :
Alamat :
PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN : KAUTERISASI

Nama DPJP Pemberi Informasi

Pelaksana Tindakan Penerima Informasi

JENIS
NO ISI INFORMASI TANDA (√ )
INFORMASI

1 Diagnosis Condyloma Accuminata, erosi porsio, .........................

(WD/DD)

Dasar diagnosis Anamnesa, pemeriksaan fisik

2 Kondisi Pasien Baik, Cukup, Lemah, Sadar, Tidak Sadar

3 Tindakan Kauterisasi
kedokteran

4 Indikasi tindakan Condyloma, Erosi porsio, ……………………..

5 Tata cara Membakar daerah penyakit dengan alat Kauter

6 Tujuan Mematikan sel rusak dan virus

7 Risiko Nyeri, perlukaan jaringan sekitar

8 Komplikasi/Hasil Perdarahan, infeksi

Tidak terduga

9 Prognosis Baik

10 Alternatif Tindakan -

11 Kemungkinan bila Nyeri, Infeksi

tidak dilakukan
tindakan

Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter Pemberi Tanda tangan

……………….................................. telah menerangkan hal-hal Informasi
di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan
untuk bertanya dan/atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya/…………………pasien Penerima Tanda tangan

..………………………… telah menerima informasi Informasi
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom
kanannya serta telah diberi kesempatan untuk
bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat

RM 17 K/ Rev.1/JAN/2019
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :………………………………………..………………………………………... L / P *)
Tanggal lahir :……………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :……………………………………………………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………………………………………….
No Telp :………………………………………………………………………………………….....
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan: ........................................................................................
terhadap saya sendiri/ suami/ istri/ anak/ ibu/ ayah/ saudara*) dari :
Nama :…………………………………………………………………………………… L / P*)
Tanggal lahir :…………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan :…………………………………………………………………………............................
Alamat :……………………………………………………………………………………………
No Telp :……………………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam tabel pemberian
informasi pada halaman sebelumnya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Mojokerto,………………pukul………

Saksi Keluarga Pemberi Informasi Yang Menyatakan,

(………………………...) (…………..…………….) (………………………….)

Penderita/ Wali **)
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :……………………………………………………...………………………...... L / P *)
Tanggal lahir :……………………………………………………………………..………………………
Pekerjaan :…………………………………………………………………………..…………………
Alamat :…………………………………………………………………………..…………………
No Telp :………………………………………………………………………..……………………
Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan....................................................................................
terhadap saya sendiri/ suami/ istri/ anak/ ibu/ ayah/ saudara*) dari :
Nama :……………………………………………………………………………….…… L / P*)
Tanggal lahir :……………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………………………….............................
Alamat :………………………………………………………………………….............................
No Telp :……………………………………………………………………………………….........
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam tabel pemberian
informasi pada halaman sebelumnya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak
dilakukan. Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya
tindakan kedokteran tersebut.

Mojokerto,………………pukul………

Saksi Keluarga Pemberi Informasi Yang Menyatakan

(………………………...) (…………..…………….) (………………………….)

Penderita/ Wali **)
*) Coret yang tidak perlu
**) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang yang diberi hak untuk
menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut

RM 17 K/ Rev.1/JAN/2019