RS MUTIARA HATI MOJOKERTO NO RM
Nama :
ASESSMEN PRA OPERASI Tgl. Lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Tanggal : Jam :
DATA SUBJEKTIF (Anamnesis) :
DATA OBYEKTIF ( Pemeriksaan Fisik ) :
Riwayat Penyakit : Diabetes Melitus Hipertensi Asma Hepatitis Jantung
....................................................................................................................
Hasil pemeriksaan Penunjang : Foto rontgen .................................................................
Laboratorium .................................................................
USG .................................................................
EKG .................................................................
Riwayat Operasi sebelumnya
Diagnosa Pra Operasi
Persiapan Darah :
Posisi Pasien Dalam Operasi :
Rencana Prosedur/ Tindakan Operasi :
Profilaksis :
Perkiraan Lama Operasi :
Alat Khusus :
Catatan Penting :
RM 21 cK
PENANDAAN LOKASI OPERASI
( Beri tanda panah pada gambar yang akan dilakukan operasi)
Kanan Kiri Kiri Kanan
Kiri Palmar (anterior) Kanan
Kanan Kiri Kiri Kanan
Plantar (Posterior) Dorsal (Anterior) Kiri Dorsal (posterior) Kanan
Kanan Kiri Kiri Kanan
Tanggal/ Jam :
Dokter Operator Pasien/ Keluarga
(.....................................................) (.....................................................)
RM 21 cK