RS MUTIARA HATI MOJOKERTO NO RM

Nama :
ASESSMEN PRA OPERASI Tgl. Lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :

Tanggal : Jam :
DATA SUBJEKTIF (Anamnesis) :

DATA OBYEKTIF ( Pemeriksaan Fisik ) :

Riwayat Penyakit : Diabetes Melitus Hipertensi Asma Hepatitis Jantung

....................................................................................................................

Hasil pemeriksaan Penunjang : Foto rontgen .................................................................

Laboratorium .................................................................
USG .................................................................
EKG .................................................................

Riwayat Operasi sebelumnya

Diagnosa Pra Operasi

Persiapan Darah :

Posisi Pasien Dalam Operasi :

Rencana Prosedur/ Tindakan Operasi :

Profilaksis :

Perkiraan Lama Operasi :

Alat Khusus :

Catatan Penting :

RM 21 cK
 PENANDAAN LOKASI OPERASI
( Beri tanda panah pada gambar yang akan dilakukan operasi)
Kanan Kiri Kiri Kanan

Kiri Palmar (anterior) Kanan

Kanan Kiri Kiri Kanan

Plantar (Posterior) Dorsal (Anterior) Kiri Dorsal (posterior) Kanan

Kanan Kiri Kiri Kanan

Tanggal/ Jam :

Dokter Operator Pasien/ Keluarga

(.....................................................) (.....................................................)

RM 21 cK