RSD MANGUSADA KABUPETEN BADUNG RM. 5.0.

ASESMEN Nama :…………………………..

PRA OPERASI Tgl Lahir :…………………..L/P

No RM :………………………..

Ruangan : Tgl : Jam : wita

Data Subyektif (Anamnesa ) Riwayat Penyakit
□ Batuk □ Pusing □ Sesak nafas □ DM □ TB Paru □ Hepatitis B / C
□ Pilek □ Mual □ Riwayat alergi □ Hipertensi □ AMI □ HIV / AIDS
□ Gigi Palsu □ Lainnya………………………… □ Asma □ CHF □ ……………..
Data Obyektif
Vital Sign Hasil pemeriksaan penunjang yang telah
□ Tekanan Darah :…………..mm Hg terverifikasi oleh DPJP secara benar :
□ Frekuensi nafas :………….x / mt □ Foto Rontgen □ Laboratoriun
□ Nadi :……….x/mt □ C T Scan □ ………………
□ Suhu :……….◦ C □ MRI □ ……………….
□ USG
Pemeriksaan Fisik Sesuai Status Lokalis Riwayat Penyakit sebelumnya :

Dokumen Rekam Medik Terkait :

□ Informed consent tindakan bedah
□ Informed consent tindakan anestesi

Konsultasi yang sudah dilakukan :

□ Spesialis Anestesi
Diagnose Pra Operasi □ Spesialis Penyakit Dalam
□ Spesialis Jantung
□ Spesialis Anak
Rencana obat-obatan yang di berikan sebelum operasi □ Spesialis Kebidanan & Kandungan
□ Jenis obat dan dosis : □ …………….
Rencana Tindakan Operasi :

Perkiraan lama operasi :

□ Berapa jam sebelum operasi di berikan :
Posisi pasien saat operasi :

Kemungkinan penyulit selama operasi :

Rencana Lainnya :
□ Puasa ………………jam Kemungkinan memerlukan konsultasi durante
□ Cukur/ Kuris daerah……………….. operasi : □ Ya □ Tidak
□ Lavement Jika ya, sebutkan………….
□ Mandi besar
Kemungkinan membutuhkan peralatan khusus :
Sebelum operasi perlu : □ Ya □ Tidak
□ Rawat jalan saja □ Rawat Inap Jika ya, sebutkan…………………

Setelah operasi perlu : Selama operasi memerlukan tranfusi darah :

□ Rawat jalan □ Rawat inap biasa □ Ya □ Tidak
□ Rawat inap khusus / intensif………….. Jika Ya, Jenis komponen darah yang di
butuhkan………………
Jumlahnya : ………………kolf
RSD MANGUSADA KABUPATEN BADUNG

Berilah tanda panah (→) sebagai marker pada gambar dan pada tubuh pasien sesuai dengan rencana area
tempat insisi luka operasi bila dapat dilakukan.
Gambar sesuai dengan area insisi ( Gambar di bawah ini )

Sampingkanan Kiri Kanan Kanan Kiri Samping Kiri

Belakang Depan

Samping kanan Kiri Kanan Kanan Kiri Samping kiri Kiri Kiri Kanan
Gambar Kanan
Perempu n

an

Kiri Kanan

Belakang Depan

Dorsal Plantar Dorsal (Posterior) Palmar ( Anterior)

Kir Anterior) Kana Kanan (Posterior) Kiri Kiri Kanan
Kiri Kanan
i n

Setelah melakukan asesmen dan menetapkan perencanaan pra operasi, maka dapat disimpulkan bahwa pasien
tersebut dapat / tidak dapat dilakukan suatu tindakan operasi dengan insisi / torehan sesuai dengan gambar
diatas .
*coret yg tidak perlu

Pasien/ Keluarga Pasien Dokter DPJP

………………………………………………………………………….… …………….……….………………………………….………………..