Tanggal Operasi : Jam Dimulai : Jam Selesai : Lama Operasi :

Nama Ahli Bedah : Nama Asisten : Nama Perawat :

Nama Ahli Anastesi: Jenis Anastesi :

Diagnosa Pre - Operasi :

Diagnosa Post - Operasi :

No. RM :

Nama :

Tgl. Lahir :

NIK :

LAPORAN OPERASI

Perdarahan : Komplikasi : □ Tidak □ Ya

…………………………….cc

Transfusi Darah : ………………………………………………..

…………………………….cc

Spesimen PA : □ Tidak □ Ya Implan : □ Tidak □ Ya

……………………………………………….. No. Seri:………………………….

Nama Tindakan : □ Kecil
□ Sedang
□ Besar
□ Khusus

Prosedur Operasi / rincian temuan : (Jika perlu dapat dilanjutkan dihalaman sebelah )