RM 13.

No RM :
Nama :
Tgl. Lahir :
NIK :

DAFTAR TILIK TRANSFER PASIEN OPERASI RSIA PERMATA HATI

Tanggal :
Transfer ke : Kamar operasi
Tindakan/operasi : Rencana operasi jam :
Spesialis Bedah : Spesialis Anestesi :
DAFTAR PERIKSA � CATATAN
 Benar pasien 
 Puasa sesuai ketentuan 
 Lepas gigi palsu bila ada 
 Gelang identitas terpasang, lengkap, benar 
 Edukasi nyeri pasca operasi 
 Persetujuan tindakan/operasi 
 Persetujuan anestesi 
 Penandaan lokasi operasi (site marking) 
 Asesmen bedah dan pra operasi lengkap 
 Asesmen praanestesi lengkap 
 Hasil pemeriksaan penunjang/tindakan diagnostik:
o Laboratorium, dengan label yang jelas 
o Radiologi /RIR, dengan label yang jelas 
 Persiapan darah,termasuk persetujuan transfusi 
 Persiapan implan 
 Stabilisasi kondisi pasien
o Saturasi O2 
o Infus lancer sesuai dosis 
 Hak privasi/nilai dan keyakinan pasien 
 Staf pengantar sesuai kondisi pasien 
 Formulir transfer terisi lengkap 
 Barang milik pasien sudah aman 
 Keluarga yang mengantar 
 Kamar operasi sudah siap 

Pesan:

Jam transfer:

Pelaksana daftar tilik: Penerima pasien:

Nama: Nama: