RSUD Dr.

ACHMAD DARWIS Nama : Lk/Pr

RM 07.C1
Jl. Tan Malaka Km 32 Suliki Kecamatan Suliki No. Rekam Medis :
Kode pos. 26255.Telephon/Faks (0752)97718 Tanggal lahir :
CHECKLIST SERAH TERIMA PASIEN OPERASI

Ruang rawat : Nama Operator :

Hari/Tanggal : Nama Operasi/Tindakan :
BB/TB : Diagnosa :
Pindah Keruangan :

CHECKLIST PRE OPERASI CHECKLIST POST OPERASI

No Ya Tida Ket.
k No Ya Tidak Ket.
1 Informed Consent 1 Terpasang IVED
2 Febriding 2 Terpasang NGT
3 Puasa 3 Terpasang Drain
4 Klisma 4 Terpasang Kateter
5 TTV TD: 5 Pemeriksaan PA
N:
P:
6 Labor Pembedahan
Suhu: 7 Instruksi Post Operasi
6 BAK/terpasang Kateter 8 Laporan Anestesi
7 Terpasang IVED 9 Laopran Bedah
8 Obat premedikasi 10 RO
9 Barang berhrga disimpan 11 Permintaan:
10 Make up dihapus -Laboratorium
11 Alat bantu dilepas,gigi -Radiologi
palsu,rambut palsu,lensa 12 Darah sisa
kontak,kawat gigi 13 Format biaya
12 Labor 14 Format observasi
13 Rongen 15 Laporan perpindahan
14 EKG 16 TTV TD:
N:
15 Status lengkap P:
16 Persedian darah Suhu:
17 Pilek,batuk
18 Konsul Anestesi
19 Konsul Radiologi
20 Konsul Paru
21 Konsul Anak
22 BJA terakhir
23 Pemasangan gelang
identitas Suliki,………………………Pukul:………WIB
24 Tanda lokasi operasi Perawat OK Perawat Ruangan
Yang menyerahkan, Yang menerima,
Suliki,………………………Pukul:………WIB
Perawat Ruangan Perawat OK
Yang menyerahkan, Yang menerima,

(………………….) (………….…………)
(………………….) (………….…………)