Laporan

Resume ODS
Profesi KMB
Nama Mahasiswa :
Hanny Trihidayani

Kasus/Diagnosa Medis:
Afakia OD

Jenis Tindakan Operasi :

IOL (Intraocular Lens) Sekunder
OD

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I KOREKSI II

(…………………………………………………………) (………………………..……...………………………….)
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Raya Cilegon KM 06 PelamunanKramatwatuSerangBantenTlp/Fax.0254.232729

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FORMAT RESUME OK

Nama Pasien : Ny.N Usia : 82 tahun

No Medrek : 00.29.42.26
Diagnosa Medis : Afakia OD
Tanggal Operasi : 21 Agustus 2019
Waktu Masuk Ruang OK : 21 Agustus 2019

Ruangan asal : Poli Mata

I. Deskripsi Persiapan Pre Operasi

A. PENGKAJIAN
Riwayat Kesehatan dan penyakit, penggunaan obat obatan dan alkohol, alergi dan
riwayat operasi sebelumnya.

Pengkajian Pre-Oprasi
Pada tanggal 13 Agustusr 2019 pasien datang ke poli mata dengan keluhan penglihatan
buram,setelah dilakukan pemeriksaan, dokter menganjurkan pasien untuk melakukan
tindakan operasi. sebelum operasi pasien dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan
laboratorium diantaranya adalah pemeriksaan H2TL, gula darah sewaktu, HBs Ag,
pemeriksaan visus dan biometri. Setelah di periksa LAB pasien dikonsulkan ke poli
jantung untuk memeriksa keadaan jantungnya, pasien melakukan pemeriksaan EKG
dengan hasil keadaan jantung baik dan di izinkan untuk oprasi oleh dokter spesialis
jantung. Setelah melawati beberapa pemeriksaan, akhirnya pasien diinstruksikan oleh
dokter untuk operasi di ODS mata pada tanggal 21 Agustus 2019 dan Pada saat dikaji
tanggal 21 Agustus jam 11.30 WIB kesadaran pasien composmentis, TD: 140/90
mmHg, Nadi :84x/menit, RR: 20x/menit, S: 37,00C.

Keluhan utama
Pasien mengatakan penglihatan buram dan seperti berkabut pada mata kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan datang ke ODS untuk persiapan tindakan operasi , 1 bulan yang lalu
sebelum tindakan operasi klien datang ke poli mata dengan keluhan matanya tidak dapat
digunakan untuk melihat dengan jelas terutama pada mata kanan. Yang terlihat hanya
samar-samar seperti kabutt. Hal ini dirasakan klien sejak 1 bulan yang lalu.

Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis maupun gangguan pada hati.
Pasien mengatakan tidak pernah ada riwayat oprasi sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan anggota keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit
hipertensi, DM, TB paru, atau gangguan hepatik, dan tidak ada yang pernah dirawat
karena infeksi atau lainnya. Pasien mengatakan dikeluarga tidak ada yang memiliki
penyakit katarak seperti dirinya.

Penggunaan obat-obatan dan alkohol :

klien mengatakan tidak menggunakan obat-obatan & alkohol, terdapat riwayat alergi
makanan ikan laut. Reaksi alergi gatal-gatal.

2. Pemeriksaan Fisik (Tanda vital, status nutrisi, status respirasi, status kardiovaskuler,
fungsi hepar dan ginjal, spesifik penyakit)
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 140/90 mmHg, N : 97 X/menit, RR: 23 x/menit, S : 36,2 C.
System penglihatan, mata tampak simetris, terlihat warna keabu-abuan seperti kabut kedua
mata, konjungtiva ananemis, seklera anikterik, ketika diberi rangsang cahaya pupil miosis
dengan latar belakang warna putih keruh.lapang pandang normal dalam 90o,

Sistem Cardiovaskuler, warna kulit tidak pucat, konjungtiva ananemis, tidak ada
peningkatan JVP, tidak ada pulsasi apeks jantung, auskultasi jantung reguler S1 & S2.
perkusi jantung dullnes ICS 2-5. Saat dipalpasi CRT <2 detik, akral hangat, tidak ada edema.

Sistem pernafasan, irama reguler, RR: 23x/menit. bentuk dada simetris, pergerakan dada
simetris, tidak ada retaksi dada. pengembangan dada kanan dan kiri simetris, vermitus vokal
sama antara kanan dan kiri. perkusi suara paru resonan pada paru kanan dan kiri, suara paru
vesikuler pada semua lapang paru.

3. Interpretasi hasil pemeriksaan fisik dan Lab

a. Interpretasi pemeriksaan fisik

Hasil pemeriksaan Interpretasi

No
Baik Kurang Buruk
1 Status Nutrisi √
2 Status cairan dan Elektrolit √
3 Status Respirasi √
4 Status Kardiovaskuler √
5 Fungsi hepar √
6 Fungsi ginjal √
7 Fungsi pengelihatan 

b. Pemeriksaan Penunjang

No Tanggal Nama Hasil Nilai Normal Interpretasi

Pemeriksaan
1 21-08- HEMATOLOGI
2019  Hemoglobin 14.30g/dL 13.00-17.00 Normal
 Leukosit 10.600/uL 4.400- Normal
 Hematokrit 41.30% 11.300 Normal
 Trombosit 401.000/uL 40.00-52.00 Normal
 Bleeding Time 1’30’ Normal
  Cloothing 7’ 150.000- Normal
Time 440.000
<7menit
KIMIA DARAH 77.00mg//dL 5.00-15.00 Normal
 Gula Darah menit
Sewaktu
Negatif (-) Non Reaktif
SEROLOGI <140
 HbsAg

Biometri
2. 21-08- Biometri OD : 118.40 OS: 118.40 Nilai tengah
2019 Axial= 23,36 Axial, 23,48 OD : 19,50.
 19.00-0,27  18.50- OS 19,00
 19.50-0.03 0.23
 20.00-.0.53  19.00-
0.17
 19.50-
0.57
Visus
3 21-08- Visus OD 4/60- 275- OS 2/60-
2019 100x80 6/30. 2.50x75x80
6/75. Dan
TIO OD 17.,
OS 20,6.

4. Persiapan Operasi (Sudah dilakukan atau belum, isi strip pada kedua kolom jika
aspek persiapan tidak sesuai atau tidak dibutuhkan dalam tindakan operasi yang
akan dijalani )
No Aspek Persiapan Ya Tidak
1 Puasa 
2 Pengosongan kolon 
3 Hygiene 
4 Pencukuran daerah operasi 
5 Pengosongan kandung kemih 
6 Pemasangan Infus 
7 Pemasangan NGT 
8 Persiapan darah 
9 Pemeriksaan EKG, lab, thorax foto 
10 SIO (Surat ijin Operasi)/informed Concern 
SIA (Surat ijin Anastesi)
11 Persiapan IOL OD (19.50) 
12 Mengganti baju operasi 
13 Memeriksa tanda – tanda vital 
14 Merendam kaki dalam larutan clorin 1:9 
15 Marking mata yang akan dioprasi dengan plester putih 
dengan cara menempelkannya diatas alis
16 Memberikan tetes mata sebanyak 3x/15 jam dengan obat 
efrisel, concort dan midriatil agar pupil melebar
Pre-operatif Teaching:
 13 Latihan nafas dalam dan batuk 
14 Mobilisasi dini 
15 Leg exercise 

5. Pengkajian Psikososial Spiritual

Pasien mengatakan menerima kondisinya saat ini. Pasien mengatakan tidak cemas.
dan rasa ingin tahu pasien tinggi tentang prosedur operasi yang akan dijalaninya.
Pasien tampak gelisah. Pasien mengatakan selalu berdoa agar operasinya berjalan
dengan lancar dan selamat dan agar lebih tenang .

B. Diagnosis dan Rencana tindakan

Diagnosis Keperawatan Intervensi

Kerusakan sensori persepsi pengelihatan Perawatan Mata :
berhubungan dengan kekeruhan pada  Jaga kebersihan mata
lensa mata ditandai dengan :  Monitor penglihatan mata
DS :
 Monitor tanda dan gejala kelainan
 Pasien mengeluh penglihatan buram
penglihatan
seperti berkabut terutama pada mata
kanan  Monitor fungsi lapang pandang,
DO : penglihatan, visus klien
 Terdapat kabut berwarna keabu
abuan pada lensa mata mata

C. Implementasi dan evaluasi

Implementasi
1. Memonitor penglihatan mata
pasien
R/ pasien masih dapat
membedakan warna yang
ditunjukan oleh pemeriksa
2. Memonitor kelainan tanda dan
gejala penglihatan
R/ inspeksi terdapat kekeruhan
pada lensa mata anterior
Evaluasi
S:-
O:
 pasien masih dapat membedakan
warna yang ditunjukan oleh
pemeriksa
 inspeksi terdapat kekeruhan
pada lensa mata anterior
A : Kerusakan sensori persepsi
penglihatan belum teratasi

3. Memonitor fungsi lapang P : Perawatan mata dihentikan pasien

pandang dan visus memasuki tahap intraoprasi
R/ lapang pandang 90O,
pemeriksaan visus

6. Deskripsi Intra Operasi

PENGKAJIAN
1. Persiapan perawat :
Perawat menyiapkan alat dan ruangan, membantu klien pindah ke ruangan,
menemani klien sampai ruangan operasi, mempertahankan lingkungan aseptik
 selama operasi, memonitor suhu ruangan. Pembagian tenaga perawat sebagai asisten
alat dan perawat sebagai sirkuler.

2. Persiapan pasien :
Pasien dibawa ke ruang oprasi di posisikan supin/terlentang, beri pasien semangat
dan ajak berdoa sebelum dilakukannya oprasi.

3. Persiapan alat dan ruang :

No Jenis Alat/instrument Jumlah
1. Blade breakes (pemegang pisau/stick) 1
2. Iris scissor 1
3. Ophthalmic scissor (ophthalmic micro 1
scissor/gunting)
4. Mikro needle holder (nalpoder) 1
5. Cataract spoon (sendok katarak) 1
6. Cydodylisi spatula (spatel) 1
7. Dressing forcep (hak) 1
8. Iris forcep 1
9. Strabismus forceps (muscle forceps) 1
10. Pinset anatomis 1
11. Pinset cyrurgis 2
12. Capsular forcep 1
13. Irrigation 2 aspiration canuls (eye 1
canule)
14. Tempat bak instrument 1
Alat Pelindung Diri (APD)
15. Gaun Oprasi 1
16. Barascot 1
17. Handscoon 1
18. Masker 1
19. Nurse Cap 1
Alat Habis Pakai (AHP)
20. Kapas Lidi
21. Kassa Steril
22. Betadin
23. Cairan B-Ns
24. Ophtalmic Micro 1
25. Appa Blade 1
26. Hydroxpropyl
Obat Habis Pakai
27. Lidocain 1 amp
28. Pantocain 1 amp
29. Dibecain sulfat 1 amp
30. Dexmetason 1 amp

4. ProsedurAnestesi :
Melakukan anastesi topical dengan cara meneteskan obat tetes pantocain ke mata
klien. Dan melakukan anestesi blok dengan pemberian obat lidocain.

5. Deskripsi Intra Operasi

 Pasien masuk kekamar oprasi pukul 11.30, dipindahkan dimeja operasi dengan posisi
supine / terlentang, dokter dan asisten melakukan cuci tangan dan menggunakan sarung
tangan steril. Pemasangan alat bantu nafas dengan jenis nasal kanul / O2 2liter. operator dan
instrumen menggunakan baju steril dan sarung tangan steril. Mata yang akan dioprasi
dilakukan pada area operasi dengan betadine. Kemudian dipasang duk steril pada area mata
dan dipasang speculum mata, lalu pasien dilakukan anestesi
subtenon/subkonjungtifa/topical, setelah itu dilakukan insisi clear cornea dengan slit knife,
dilakukan pewarnaan pada capsul anterior dengan optiblue ke COA, membuat jarum
capsularexsis dengan menggunakan needle no.23,50, optiblue dibilas dengan cairan RL.
COA dimasukan viscoelastic kemudian dilakukan CCC dengan menggunakan jarum
capsularexsis / pinset ultrata . Dilakukan hidroseksi, second port dan kemudian dilakukan
fakoemulsifikasi dengan fako tip. nucleus bersih dilakukan irigasi/aspirasi (I/A/ sisa orteks).
dimasukan viskoelastis, kemudian lensa dimasukan dalam sulkus/ in the bag I/A sisa
viskoelastik, kemudian hidrasi kornea. Injeksi antibiotika suteni/ subkonjungtifa. operasi
selesai, speculum mata dibuka, mata ditetes antibiotic+zalf dan ditutup

6. Diagnosis dan Rencana tindakan

Diagnosis Keperawatan
Resiko infeksi d.d terputusnya
kontinuitas jaringan ditandai dengan
:  lakukan prinsip aseptik & jaga
DS : -
DO : pasien terlihat dengan posisi
supine, dilakukan insisi didaerah
mata dekstra, terpajan dengan alat-
alat bedah.
Intervensi
Kontrol Infeksi :
 identifikasi jenis luka operasi
agar tidak terjadi pelanggaran
selama prosedur berlangsung
 lakukan preparasi kulit area
operasi sesuai prosedur
 batasi personel dikamar operasi
(maksimal 5 orang).

Resiko hipotermi d.d penggunaan AC Thermoregulasi :

selama operasi ditandai dengan :  pastikan suhu tidak terlalu dingin
Ds : (20-24c)
Do : lama operasi 45 menit, pasien  gunakan selimut
tertidur dengan posisi supine, suhu
ruangan 18O C, pasie tertutup dengan
kain steril,

7. Implementasi dan evaluasi

Implementasi
1. mengidentifikasi jenis luka
2. melakukan prinsip aseptik &
menjaga agar tidak terjadi
pelanggaran selama prosedur
berlangsung
3. melakukan preparasi kulit area
operasi sesuai prosedur
4. membatasi personel
dikamaroperasi (maksimal 5
orang).
Evaluasi
S:
O : luka bersih, semua petugas
menggunakan teknik aseptik selama
proses berlangsung, 4 orang dikamar
operasi
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
 1. memastikan suhu tidak terlalu S:
dingin (20-24)
2. menggunakan selimut O : akral dingin, suhu ruangan 18⁰c,
3. memberikan O2 3Lt pasien tertutup dengan kain steril.

A : hipotermi teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

7. Deskripsi Post-OP
Perawatan di Recovery Room
Pasien masuk ke recovery room pukul 12.00. pasien mengatakan sudah tenang karena
oprasinya bejalan lancar. Pada pengkajian kognitif didapatkan data pasien mengatakan
baru pertama kali melakukan operasi dan belum pernah mendapatkan informasi
perawatan post operasi mata, kemudian pasien dilakukan pemeriksaan fisik. Berdasarkan
hasil pemeriksaan terbukti bahwa pasien tidak ada tanda – tanda alergi setelah post
operasi seperti pada sistem kardiovaskuler pasien tidak merasakan jantung nya berdebar
– debar, TD 130/80 mmHg, nadi 83 x/menit konjungtiva ananemis. Pada sistem
pernafasan pengembangan dada simetris, pasien tidak sesak napas, respirasi 20x/menit,
tidak ada suara tambahan di paru-paru. Pada sistem integumen tidak terdapat kemerahan
pada kulit, tidak gatal – gatal, dan tidak merasakan panas pada daerah operasi. Pada sistem
pencernaan pasien tidak mual dan muntah. Membuka gaun oprasi serta menyimpannya di
tempat linen kotor. Membuka nurse cap dan membuangnya ditempat sampah yang telah
disediakan. Mempersilakan pasien duduk dan memanggil keuarga untuk dijelaskan terkait
penyakit yang dialami serta. Selain itu diberikan juga penjelasan terkait perawatan
sesudah oprasi katarak. Memberitahu tentang kontrol ulang kembali ke poli mata satu
hari setelah pembedahan (22 Agustus 2019) dengan membawa obat tetes yang diberikan.
selanjutnya menjelaskan obat yang harus diminum oleh pasien.
Jenis Obat Dosis
Oral
Ranitidine 2x sehari 1 tablet (150 mg)
Mefenamat acid 3x sehari 1 tablet (500 mg)
Mhetilpredinson 3x sehari 4 tablet (4 mg)
Cifrofloxacin 2x sehari 1 tablet (500 mg)
Analisa data

Data Etiologi Masalah

DS : Usia Defisit Pengetahuan
 klien mengatakan ↓
belum mengetahui Perubahan fisik mata
apa yang harus ↓
dilakukan setelah Perubahan serabut halus yang
operasi memanjang dari badan siller keluar
DO : ↓
 klien tampak Distorsi pengelihatan
bingung ↓
 post op katarak Hilangnya transparansi lensa
↓
Katarak
 ↓
Pandangan kabur
↓
Tindakan operasi
↓
Belum ada pengalaman sebelumnya
↓
Peningkatan kecemasan
↓
Defisit Pengetahuan
- Buat Renpra
Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Label Intervensi
Defisiensi pengetahuan b.d Setelah dilaakukan ttindakan Edukasi 1. Jaga kebersihan mata
kurang pajanan informasi keperawatan selama 1x10 menit perawatan mata 2. Monitor penglihatan mata
ditandai dengan : diharapkan pasien mengerti dan 3. Monitor tanda dan gejala kelainan penglihatan
DS : memahami informasi yang 4. Monitor fungsi lapang pandang, penglihatan, visus
 Pasien mengatakan diinginkan ditandai dengan : klien
belum mengetahui  Mengetahui proses 5. Berikan informasi sesuai kebutuhan klien
apa yang harus penyakit 6. Berikan informasi dengan cara yang mudah dan
dilakukan setelah  Mengetahui perilaku menarik
operasi kesehatan
DO : Kriteria Hasil :
 post op afakia  Pasien dan keluarga
 pasien tampak menyatakan
bingung pemahaman tentang
penyakit, kondisi,
prognosis dan
program pengobatan
 Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan
perawat/tim
kesehatan lainnya
 Implementasi Evaluasi
1. Mengkaji kurang pengetahuan klien S: klien dan keluarga
2. Memberikan penkes tentang katarak mengatakan faham dan
3. Memberitahu kepada pasien dan keluarga tentang hal mengerti
yang boleh dan tidak boleh dilakukan selama proses O:
penyembuhan: - Klien mengerti setelah
 Mata tidak boleh dikucek diberikan penkes
 Mata tidak boleh terkena air ± 1 bulan - Klien dan keluarga
 Tidak boleh jongkok dapat menyebutkan
 Tidak boleh tidur miring kearah mata yang dioperasi kembali hal-hal yang

 Menjelaskan kunjungan ulang ke poli mata: 1 hari tidak dianjurkan

setelah operasi, 1 minggu setelah operasi, 2 minggu setelah operasi

setelah operasi, 1 bulan setelah operasi. A: Defisit pengetahuan

 Menjelaskan obat yang harus diminum dan obat yang teratasi

harus ditetes ke mata di rumah. P: intervensi dihentikan

1. Tindakan yang dilakukan di Recovery Room

a. Pengkajian psikologis pasien
b. Pengkajian kognitif pasien
c. Pengkajian tanda-tanda pasien
d. Pengkajian reaksi alergi
e. Pemberian PENKES perawatan post-op

2. Rencana Follow up Perawatan di Ruang RawatI nap/ dirumah Post Operasi

a. Minum obat yang telah dianjurkan dan Kontrol kembali ke poli bedah tanggal 22
Agustus 2019 untuk melihat keadaan mata.
b. Menginstruksikan pasien untuk menjaga kebersihan area mata, mata yang dioprasi
tidak boleh di kucek-kucek/ digosok gosok, tidak boleh batuk, mengedan dan
merokok, tidak boleh membungkuk, tidak boleh berbaring miring pada area yang
dioprasi, tidak boleh mengangkat beban yang berat.
Serang, 21 Agustus 2019

Mengetahui,

Ka.Ruang/ CI Mahasiswa ,

(Ns. Nanang, S.Kep) (Hanny Trihidayani )